血糖波动为糖尿病管理新焦点2

[接《血糖波动为糖尿病管理新焦点1》]

　　“舌尖上的中国”带来“舌尖上的血糖”

　　中国糖尿病患者血糖波动的特点

　　莫尼尔（Monnier）等人在一项观察性研究中，将130例2型糖尿病患者按HbA1c水平分成5组，用24小时动态血糖监测观察其血糖谱的不同。研究发现，在糖尿病初期，HbA1c水平较低，患者主要表现为餐后血糖升高，随着病程的延长，HbA1c水平的升高，空腹血糖逐渐升高；最后，变成持续性高血糖，即夜间空腹血糖升高（图3）。因此，在糖尿病早期，对餐后波动性高血糖的控制可以更好地改善预后。

　　与西方人的饮食结构不同，中国人尤其是北方人，一日三餐多以碳水化合物为主，这种饮食习惯更易影响餐后血糖，因此中国人的糖代谢异常多表现为餐后高血糖。

　　2010年报道的中国糖尿病流行病学调查数据也充分证明了这一点：糖尿病前期人群高达1.5亿，其中，单纯糖耐量受损（IGT）的患者占71%，IGT合并空腹血糖受损（IFG）的患者占11.6%，可见80%以上患者存在餐后波动性高血糖。而部分糖尿病更前期的患者，由于胰岛素第一时相分泌减弱，第二时相分泌延迟，且合并胰岛素抵抗，也可表现为午餐前或晚餐前的反应性低血糖，从而引起血糖较大的波动。

　　对于已患有糖尿病而血糖控制不佳的患者，给予磺脲类药物或胰岛素治疗的过程中，若不能较好掌握剂量调整，则很容易引起低血糖，造成血糖波动幅度增大，对患者的生理和心理造成不良影响。

　　全方位出击——

　　应对血糖波动的有效措施

　　目前，糖尿病管理以血糖达标值为目标，认为HbA1c是评估长期血糖控制的“金标准”，一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。然而，在关注血糖控制“二维指标”的同时，我们更应了解血糖管理的“三维概念”（图4）。与平均血糖控制相比，餐后波动性高血糖和低血糖发作对远期并发症的不良影响更严重。

　　大量流行病学研究以及病理生理学研究证据表明，餐后波动性高血糖是糖尿病心血管并发症的危险因素之一。

　　STOP-NIDDM研究将1429例IGT患者随机分组，分别给予阿卡波糖（每次100 mg，3次/日）和安慰剂治疗，结果显示降低餐后高血糖可以显著减少心血管事件发生风险，相对风险降低49%[风险比（RR）=0.51，95%可信区间（Cl）为0.28~0.95,P=0.03]，绝对风险降低2.5%（RR=0.09，95%Cl为0.01~0.72，P=0.02）；同时，阿卡波糖也使IGT患者新发高血压等其他心血管危险因素大大减低。

　　在阿卡波糖的荟萃分析（MeRIA7）中，其纳入7项随机双盲安慰剂对照研究，最短研究周期为52周，2180例2型糖尿病患者接受了随机分组。结果表明：与安慰剂组相比，阿卡波糖干预组2型糖尿病患者发生心血管事件时间显著延长（P=0.0057），且2型糖尿病患者心血管事件发病危险显著降低[RR=0.65，95% Cl 为0.48~0.88，P=0.0061]。这提示，心血管事件发生率的减低也获益于血糖波动幅度的降低。

　　减轻血糖波动的最佳方法，除降低餐后高血糖外，同时亦应减少低血糖的发生。阿卡波糖的作用机制是通过抑制小肠α葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物在肠道的吸收，从而降低餐后高血糖，尤其对于以碳水化合物为主要饮食的中国糖尿病患者的血糖水平下降更加稳定。

　　由于阿卡波糖不能直接抑制肝糖原输出，它能明显降低空腹血糖的原因可能是由于减轻了葡萄糖毒性作用。此外，其单独使用也几乎没有引起低血糖的风险（图5）。

　　一项多中心、非随机、开放性、自身对照的临床研究，纳入全国17个中心的493例糖尿病患者，分为阿卡波糖联合非胰岛素促泌剂组（N=142）、阿卡波糖联合磺脲类组（N=237）、阿卡波糖联合格列奈类组（N=114），观察12周。结果显示，在基线水平的基础上，阿卡波糖可进一步降低餐后血糖，达到“消峰去谷”的作用。

　　德国的一项双盲安慰剂对照研究纳入84例2型糖尿病患者（空腹血糖为120~180 mg/dl；餐后血糖140~240 mg/dl）。研究比较了安慰剂、阿卡波糖＋格列本脲、阿卡波糖、格列本脲4组患者的血糖控制和低血糖发生情况。阿卡波糖剂量为100 mg/d；格列本脲剂量为3.5 mg/d。单用阿卡波糖组无低血糖发生，与格列本脲单药治疗组相比，联合使用阿卡波糖也可有效降低低血糖发生危险。

　　另一项研究表明，胰岛素联用阿卡波糖后不仅可降低低血糖发生风险，有效减低平均血糖波动幅度，同时也可减少胰岛素用量，达到良好的血糖控制效果。

　　2002年，阿卡波糖（拜唐苹）通过了国家食品药品监督管理局（SFDA）的批准，成为全球首个治疗IGT适应证、也是目前唯一具有IGT适应证的降糖药品，中国也因此成为全球首个注册IGT适应证的国家。阿卡波糖的应用也为生活方式干预效果不佳的IGT患者带来更好的选择。

　　综上所述，血糖波动是糖尿病糖代谢紊乱特点之一，其不仅诱发糖尿病微血管并发症，更易引起各种不良心血管事件。阿卡波糖的独特作用机制，使其成为减少血糖波动的最佳药物选择之一，使血糖管理得到不断优化，更好地预防糖尿病并发症的发生与发展。