CT在腹部外伤中的应用—肾外伤

肾脏外伤篇

一般情况

创伤是四十岁以下死亡的主要原因。

创伤死亡中腹部外伤占 10%。

腹部创伤CT表现形式：

1、腹腔积液

2、增强对比剂外溢——提示活动性出血

3、裂伤： 线形或斜行区

4、血肿： 椭圆形或圆形区

5、挫伤： 模糊的低密度影

6、气腹

7、器官全部或部分血运中断

8、包膜下血肿

闭合性腹部外伤的非手术治疗
50%脾损伤 、 80%肝损伤和几乎全部肾损伤均可采取非手术治疗
实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好的效果
CT不仅可以用于闭合性损伤的初诊同时也用于对非手术病人的随访
CT具有较高的分辨率，可用于外伤的排查，有着重要的诊断价值
患者无须特殊准备
CT 广泛地用于穿透伤检查并可作为手术评估

创伤分类
钝器伤（闭合性损伤）
穿透伤（开放性损伤）

闭合性损伤CT检查方法
一般性损伤，患者于门静脉期扫描整个腹部，随后延迟3-5 分钟扫描，损伤早期可得到诊断。
无须口服对比剂

开放性损伤CT检查方法
穿透伤患者大多数为侧面受伤，易导致肠道穿孔。
判断急诊手术的适应症，在初次CT（增强）检查后让病人口服对比剂（50 毫升对比剂 1000 毫升盐水中） 后再次扫描。
对单纯左侧腹腔损伤， 可以给500毫升，其他所有情况， 都给1000毫升。

三. 肾外伤

病例1

21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动功能丧失，无血尿。脊柱 （黄色箭头） 内的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。

观察CT图像，回答以下问题：

CT 检查在穿透伤患者中的作用是什么？

此患者的CT检查结果是什么？

讨论

CT的关键作用是要判断腹膜是否受损，预测患者是否需要手术。

结果分析

1、在1分钟的血管相（皮质相）显示有腹膜外渗，结肠旁沟积液

2、肾周间隙也有血肿

3、在延迟期，有更多的外渗液，但不清楚是存在活动性出血还是造影剂从集合系统外渗；

4、但在排泄期我们可以明确是集合系统的破坏

讨论

根据穿通伤检查原则，这名患者我们是否需要给口服对比剂来观察是否存在胃或肠道穿孔的可能？

在这种情况下，答案是否定的，不必给这名患者肠道对比。

原因是，我们发现这个病人已经达到需要手术的指征，即：

1、活动性出血

2、腹膜破坏（结肠旁沟积液）

3、集合系统破坏

如果一开始我们就给予口服对比剂，则不能判断该对比剂是活动性出血还是肠道穿孔，出血可能被漏诊。

因此，在CT增强检查没有发现手术指征的情况下，我们再给予口服对比剂检查。

值得注意的是：该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。故提醒我们，穿透伤患者没有血尿也不能排除肾损伤。

但在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。

病例 2

右腰部刀刺穿透伤

讨论

CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿

无腹膜受损及腹腔积液，延迟期（此图像未显示）未发现采集系统外渗的的征象

该病人采取非手术治疗

钝器伤

90%闭合性损伤会导致肾损伤。

与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估集合系统。

the American Association of Surgery of Trauma (AAST) 肾损伤分级标准

I级损伤，只有肾实质挫伤或包膜下血肿，无实质的撕裂。

II级和III级损伤分别是小于或大于 1 厘米的裂伤，没有集合系统的损伤。

IV级是大型撕裂伤伴集合系统损伤

V级是肾碎裂或血供中断、肾门撕裂。

病例3

这是一个闭合性损伤肾功能受损患者的图像。

损伤的 CT 分级属于哪级？

同所有的分级标准一样，该分级方法也有其局限性。

上图所示既不是裂伤——裂口不是线形；也不是挫伤——境界清晰。

这是一个外伤后节段性梗死的病例

病例4

肾包膜下血肿（I级肾损伤）

Michael Federle将肾损伤分为四类：

1.轻度损伤：

肾挫伤

肾内及包膜下血肿

轻微撕裂但不涉及集合系统或髓质

小亚段梗死

2.中度损伤：

涉及髓质或集合系统的撕裂伤

节段性梗死

3.重度损伤：

肾碎裂

血供中断，肾动脉闭塞。

4. 集合系统（肾盂、输尿管）破裂。

总结

CT促进了对肾损伤非手术治疗认识的转变

98%的肾损伤现在采取非手术治疗

急诊损伤患者可以通过延迟扫描评估集合系统情况。

如果是穿透伤，则给予口服对比剂判断肠道损伤。