五代头孢菌素——超全用法比较，以及注意事项！

头孢菌素类抗菌药物是以头孢菌素的母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）接上不同侧链而合成的半合成抗菌药物，是目前临床上应用最为广泛的β-内酰胺类抗菌药物。现头孢菌素类抗菌药物上市品种已达60余种，根据抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性、肾毒性的不同，分为五代。第五代头孢菌素头孢洛林、头孢吡普，国内尚未上市。

一、五代头孢简明对比

由于头孢菌素类种类多，每种药物的适应证、抗菌谱、对β-内酰胺酶的稳定性和不良反应不尽相同，易造成混淆和困惑，因此，我们首先对五代头孢进行简易对比，便于记忆。

表1：五代头孢菌素的代表药物

临床上还有常用的头孢西丁，头孢米诺归为第二代；拉氧头孢归属于第三代。

表2：五代头孢菌素的抗菌谱、酶稳定性及肾毒性对比

二、第一代头孢菌素药学特点

第一代头孢菌素是60年代初开始上市的，主要作用于需氧革兰氏阳性（G+）球菌，仅对少数革兰氏阴性（G－）杆菌有一定抗菌活性。其中，头孢唑啉对G+菌的作用较强，常作为外科手术预防用药。

但是，第一代头孢对G－菌的β-内酰胺酶的抵抗力较弱，较易耐药，酶稳定性不及第二、三代。肾毒性较第二、三代大。

主要用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、皮肤软组织感染等。

表3：第一代头孢菌素药学特点

三、第二代头孢菌素药学特点

与第一代头孢对比，第二代头孢菌素对G+菌的抗菌作用稍有减弱，但对G－菌的抗菌作用和酶稳定性有所增强，肾毒性相对较少。

常用于治疗呼吸道、胆道、肠道尿路及软组织、骨关节、妇产科感染。注射制剂应用较多的是头孢呋辛，口服制剂应用较多的为头孢克洛。

表4：第二代头孢菌素药学特点

四、第三代头孢菌素药学特点

第三代头孢菌素为广谱抗菌药物，其抗G－菌活性更强（抗菌谱覆盖铜绿假单胞菌），对G+菌作用不及一、二代，对β-内酰胺酶更稳定，基本无肾毒性。对各种肠杆菌科细菌等G－杆菌具有强大抗菌作用，其中，头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌较强抗菌活性。

临床上主要用于敏感菌引起的严重感染如泌尿系、呼吸道、脑膜炎、败血症等感染。

表5：第三代头孢菌素药学特点

五、第四代头孢菌素药学特点

第四代头孢菌素抗G+菌活性与头孢曲松相似，抗G－菌活性（包括铜绿假单胞菌）与头孢他啶相似，对β-内酰胺酶更加稳定，但对超广谱β-内酰胺酶（ESBL）稳定性稍差。无肾毒性。

临床主要用于各种严重感染如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症等，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。

表6：第四代头孢菌素药学特点

六、第五代头孢菌素药学特点

第五代头孢菌素类药物目前仅有头孢洛林和头孢吡普两种。相比较第四代头孢菌素，第五代头孢菌素对菌具G+有更广的抗菌谱，特别是增加对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）有较强的抗菌作用，其中，头孢吡普是第一个对MRSA和耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）有效的头孢菌素类药物。而G－菌抗菌谱、β-内酰胺酶稳定性、肾毒性与第四代相似。

目前，临床上批准用于治疗社区获得性肺炎及复杂性皮肤和皮肤组织感染，包括MRSA。

表7：第五代头孢菌素药学特点

七、五代头孢适应症

八、五代头孢的肾毒性

第五代（几无）=第四代（几无）＜第三代（小）＜第二代（较小）＜第二代（大）

头孢菌素类抗生素主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。

第一代头孢菌素肾毒性较大，与利尿药、氨基糖苷类合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。

中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。

九、急性细菌性脑膜炎

选用易透过血脑屏障的抗菌药物，必要时联合用药，一般用最大治疗剂量静脉给药。

氨苄西林对单核细胞增多性李斯特菌有优异的活性，该菌是免疫功能低下患者发生脑膜炎的一个原因。

头孢曲松易透过血脑屏障， 头孢噻肟容易透过有炎症的脑膜， 美罗培南在脑脊液中可达到有效浓度。

十、需要皮试的品种

1、说明书要求皮试的品种

头孢替安、头孢甲肟、头孢米诺钠、头孢替唑钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢噻吩钠等。

2、头孢类之间的交叉过敏

头孢唑林、头孢呋辛、头孢替安与其它头孢类抗生素相似度最低，但头孢替安必须做皮试。

3、与青霉素类的交叉过敏

第一代头孢菌素与青霉素类的交叉过敏反应发生率约为4%；

第二代头孢菌素与青霉素类的交叉过敏反应发生率约为1%；

第三、第四代头孢菌素与青霉素类侧链不同，交叉过敏反应罕见。

十一、双硫仑样反应

1、主要机制

抑制乙醛脱氢酶的活性，使血液中的乙醛积聚，出现双硫仑样反应，出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳加快、气急、胸闷、血压降低、嗜睡、幻觉等。

2、代表药物

结构中含有硫甲基四氮唑基团的头孢菌素类抗生素，比如 头孢孟多、头孢尼西、头孢替安、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢美唑、头孢拉宗、头孢替坦、头孢米诺、拉氧头孢、氟氧头孢等。

分子中没有硫甲基四氮唑基团的头孢菌素抗生素，如 头孢曲松、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶、头孢氨苄、头孢克洛等也可引起双硫仑样反应。作用机制需要进一步研究。

十一、警惕头孢菌素脑病

主要与拮抗 抑制性递质γ-氨基丁酸与受体结合有关。表现为兴奋多语、幻觉、躁狂、肢体震颤，甚至诱导癫痫或精神病发作。

慢性肾功能不全患者易出现头孢菌素脑病。 头孢哌酮肝肾双通道排泄，很少引起抗生素脑病； 头孢噻肟和头孢他啶90%经肾脏排泄，慢性肾功能不全患者应避免使用。

头孢曲松虽经肝肾双通道排泄，但因组织渗透性好，易通过血脑屏障，也易引起头孢菌素脑病。回顾性分析发现， 头孢吡肟导致脑病的例数最多，可能与其几乎全部经过肾脏排泄相关。

参考资料：

[1] 何礼贤等.国家抗微生物治疗指南[M]. 北京: 人民卫生出版社,2017: 342页.

[2] 主编等DNGI.桑福德抗微生物治疗指南[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2017: 273页.

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[4] 李侗曾.头孢菌素家族代代观[J].医师在线, 2016, 6(19): 14-15.

[5] https://www.sohu.com/a/533879762_121124574

[6] https://www.cn-healthcare.com/article/20191220/content-527810.html

[7] 十六种头孢菌素的特点和给药说明, //www.sandwebs.com/article/show_article.do?id=97a4113e64e5