降压联合他汀——从血压管理到血管管理

胡大一  北京大学人民医院

知危——健康2020目标任重道远

    2011年1月，Circulation发表了Dr. Claudia Bambs的文章，依据“美国2020战略目标”所定义的“心血管健康”的评价标准，在2000名调查者中只有1名7个指标全达标，若把目标减至5个或5 个以上，达标率也不足10%。因此与其2020战略目标心血管健康改善率20%相差甚远。
    2008年卫生部也制定了健康中国2020战略目标，建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，使我国医疗卫生服务和保健水平进入发展中国家的前列。但最新的《中国心血管病报告》（2008年~2009年）显示，目前我国心血管病发生及死亡率仍呈增长趋势，心血管病患病人数2.3亿，同时产生了巨大的疾病和医疗负担，2007年我国心脑血管病出院总人数为630万人次，2007年急性心肌梗死、脑卒中的住院总费用达183.6亿元。因此，我国健康2020 目标同样任重道远。
思辨——建立有中国特色的以高血压为窗口的
心血管疾病防治模式
    目前，我国高血压患者2亿，是名副其实的高血压大国。如何应对我国严峻的心血管防治现状？以庞大的高血压人群作为切入点，关注高血压人群及其心血管危险因素的管理，建立有中国特色的以高血压为窗口的心血管疾病防治模式，进而带动整个人群的心血管疾病防治，符合我国国情，切实可行。
    高血压治疗的目的不仅是控制血压本身，而是最大程度降低心血管事件。降压治疗临床试验已经充分证明，长期有效地降低和控制血压显著减少高血压患者的心血管危险，但是仅仅依靠控制血压水平，高血压患者仍存在较高的残余心血管危险，尤其是冠心病事件。近年来在我国一些大城市，虽然出血性脑卒中发病率已呈下降趋势，而缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病率仍在上升。为了更大程度地减少高血压患者心脑血管病事件，尤其是缺血性心血管病事件，需要调整在高血压患者中单纯降低血压的治疗策略。
    动脉粥样硬化是高血压患者发生心脑血管病的重要病理基础。血管内皮损害和脂质沉积是动脉粥样硬化病变发生和发展的主要机制。高血压患者发生动脉粥样硬化的危险更高，这是因为血压升高导致血流受扰，降低剪切应力，从而增加LDL-C在动脉血管壁的沉积和氧化；高血压通过氧化应激使血管内皮功能受损，增强血管炎症反应。当高血压患者合并其他心血管危险因素，尤其合并血胆固醇升高和吸烟时，将明显促进动脉粥样硬化的发生发展。
    因此，高血压患者不仅表现为血压高，其体内动脉粥样硬化可能早已存在。2009年，美国高血压协会（ASH）协作组更新了高血压定义，高血压病是由一系列复杂且相互作用的原因引起的进行性血管综合征。鉴于此，以高血压为窗口的心血管病防治模式，也是以高血压为窗口的整体血管的管理模式。
    积极控制并干预各种促动脉粥样硬化的危险因素，有助于降低动脉粥样硬化病变的严重程度。在各种危险因素中，有的不可干预（如年龄、性别和家族史）；有的干预（如戒烟、减肥等）尚不足以达到预期的效果。而他汀不仅能有效降低血胆固醇水平，还具有抑制炎症反应、降低氧化应激、保护血管内皮功能等作用，能阻遏动脉粥样硬化的发生和发展，并最终降低心血管事件。
在心血管高危的高血压患者，降压联合他汀的临床研究证据日益增多。高血压治疗史上的里程碑研究ASCOT-LLA显示，同时存在多种心血管危险因素，即使干预前基线胆固醇水平无显著升高的患者，在降压基础上联合他汀，可进一步显著降低冠心病事件36%，脑卒中事件27%（图1）。而AVALON、 RESPOND、GEMINI-AALA、JEWEL、CAPABLE、CRUCIAL等更多的研究则在全球范围内进一步验证了氨氯地平/阿托伐他汀单片药（多达一??）的疗效和安全性。

    近年来，在国外的心血管防治中，他汀扮演着越来越重要的角色。美国CDC 2011最新年报显示，在1999~2007年美国心血管病死亡率下降了28%，而同期他汀的使用量增加了10倍，成为使心血管死亡率下降的10大因素之一。英国《血脂指南》建议，在一级预防的高危人群采用小剂量他汀作为固定复方制剂的组成部分，以推动心血管防治工作。
因此，以高血压患者为切入点，转变目前单纯降压的观念，实施降压联合他汀的直击血管本质的抗动脉粥样硬化治疗理念，是中国心血管疾病防治的切实可行的方法。
践行——《中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议》
    为推动中国心血管疾病预防阵线前移，由我国心血管专家起草并编写了《中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议》，于2010年2月发表于《中华内科杂志》。该《建议》关注作为高血压大国的我国高血压患者的胆固醇管理，引领学术潮流，适应中国国情，填补了国内外无专门针对高血压患者胆固醇管理指南的空白。
从单纯控制血压水平到控制心血管风险
    高血压治疗的最终目的是最大程度降低心血管病的总体危险。高血压治疗应该从单纯控制血压水平进展到控制综合心血管风险程度，尤其降压和降脂联合协同抗动脉粥样硬化，延缓或逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展。
高血压合并不同心血管疾病的胆固醇管理目标值
   《建议》明确指出了高血压合并不同心血管疾病/危险因素的胆固醇管理目标值（表1），对临床实践有很好的指导意义。《建议》同时强调，高血压患者的胆固醇管理，胆固醇达标是基本要求，抗动脉粥样硬化是最终目标。

“不一定非要有血胆固醇检查结果，才决定是否启动他汀治疗”
    CTT荟萃研究显示，他汀的获益与基线LDL-C水平无关，因此启动他汀的治疗不应以LDL-C值为扳机点；同时他汀获益与胆固醇降低幅度呈线性相关，所以在患者可耐受情况下，应将LDL-C降低幅度超过20%，以使患者更多获益。
    高血压患者是否同时用他汀，主要不是基于基线胆固醇水平，而是依据未来10年发生或复发心肌梗死、脑卒中等心血管事件的风险程度。目前，并不是所有高血压患者都需要使用他汀，而是未来发生心血管事件危险大的患者，如男性，≥65岁，高血压20年，吸烟30年（每天1~2包），即使化验单显示血胆固醇无明显升高，也应该在降压的同时使用他汀。
    多部国际指南如《欧洲高血压指南》、《加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南》等明确指出，只要心血管高危，则不论血脂水平，直接启动他汀治疗。同时，考虑到目前我国临床现状，一些医院不能当天拿到血脂报告，一些基层医院甚至不能进行血脂检测，从而对一些心血管高危的患者不能立即启动他汀用药，而延误患者的治疗。因此，对于心血管高危的患者，应重视未来10年的心血管风险评估，不一定只有看到血脂报告，才启动他汀治疗。
   《建议》同时指出，应选用有明确临床研究证据、服用更方便、依从性更佳的治疗药物。而氨氯地平/阿托伐他汀是目前临床研究证据充分、《欧洲高血压指南》唯一推荐的降压/他汀组合，并且有单片复方制剂，用药方便。
    中国健康2020目标任重道远，以高血压患者为切入点，践行《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》，对高血压患者启动降压联合他汀的抗动脉粥样硬化治疗策略，推动中国心血管防治事业的发展。