揭秘患者治疗前后两次血常规结果不变的真相

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前 言

最近拜读了李贵星老师原创的一篇文章《临床生化报告审核的重点和难点》[1]，受益匪浅。贵老师在文中总结的临床生化报告审核总则的第5条：要注重历史结果对比，如果短期内结果发生明显的变化，要结合患者的其他指标、病史、治疗史进行分析，判断该结果是否符合疾病的发生发展过程，再决定是否发出报告。笔者最近碰到的一个病例的诊断，正如贵老师所说，线索就来自于患者血常规历史结果的对比，然后一步一步揭秘了真相。

02

案例经过

记得那天下午上班，不忙，我习惯性浏览了当天的血常规结果，看看有没有“漏网之鱼”，至此病例的线索浮出了水面。

从患者血常规结果来看，白细胞高，中性粒细胞高，散点图在粒细胞区域有不少的幼稚粒细胞（蓝色散点），提示患者可能存在一个较严重的感染，而“诊断”一栏写的是腹泻，这样看来血象结果用临床诊断也可以解释，另外患者还有轻度贫血，从MCV看是一个正细胞性贫血，红细胞直方图和血小板直方图也没有异常。

但患者嗜碱性粒细胞比例稍稍偏高，且细看散点图，在原始细胞区域隐约有极少量的散点，这两点异常引起了我的警觉。我就对照了患者的历史结果。发现其在6月9日刚入院的时候查过一次血常规。

对比患者两次血常规，我们可以看出结果几乎一样。就像是用原血复查了一遍一样。怎么就一个腹泻，经过近6天的治疗，仍未见好转呢？带着这个疑问我查看了患者的病历：

患者：男性，36岁。主诉：间断发热5天

现病史：5天前无明显诱因出现发热，最高体温39℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、腹泻，无反酸、烧心，无头痛、头晕，无尿频、尿急等伴随症状，在当地诊所给予头孢类药物、连花清瘟等治疗后体温可降低，易反复；2天前出现高热，最高40℃，伴寒战。

于我市某医院就诊，完善胸腹部CT检查提示：右肺上叶磨玻璃小结节，双肺坠积性改变；门静脉增粗；脾脏体积增大并多发低密度病变；上腹部增强CT示：脾大、脾内多发低密度病变，考虑脾梗死；给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗及对症降温治疗，效果欠佳，为进一步诊治来我院，门诊以“脾脓肿”收入院。

入院后相关检查和治疗过程简要如下：

常规生化

凝血四项

乙肝五项

乙肝DNA

大便常规

血培养

腹部彩超

患者诊断脾脓肿，化验结果提示肝肾功能异常，临床给予保肝、抑酸护胃、抗感染等对症治疗。后在外院的血培养回示伤寒沙门氏菌感染，加用左氧氟沙星抗感染治疗，临床建议复查血培养，随后我院血培养为沙门氏菌某些种，治疗上继续用左氧氟沙星+哌拉西林抗感染治疗，但治疗期间患者仍间断发热。

03

案例分析

看完患者的病史，结合实验室相关检查。有如下分析：

1.患者申请单上诊断为腹泻，而病历中并未提到，后与临床沟通得知患者在入住我院前曾因吃冰箱内久置的西瓜而导致腹泻就诊于外院。而患者入住我院后腹泻已好转，主要的临床表现为发热和脾大。所以有时候也不能轻信临床医生在申请单上写的诊断，还是要浏览病历，全面掌握患者的情况，必要时主动和临床沟通交流。

2.临床依据相关病史和各项检查初步诊断了脾脓肿，乙肝，血培养提示沙门菌感染。给予了对症治疗，但效果并不理想，临床症状和炎症指标也未改善，说明单纯的感染无法解释病情。

3.患者主要阳性体征是脾大，但患者腹部彩超并未提示肝脏有实质改变，虽然患者确有肝功能指标增高，门静脉增粗等异常，但并不足以达到继发脾大、脾亢的程度。因此患者脾大应该另有原因。

4.患者生化指标中LDH和HBDH明显增高，这两个指标升高的临床意义常见于心肌梗死、肝脏疾病：如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝癌、肝硬化、阻塞性黄疸等；血液病：如白血病、贫血、恶性淋巴瘤等；骨骼肌损伤、进行性肌萎缩、肺梗死等。

从患者肝功能指标、乙肝五项（1.4.5小三阳）、乙肝DNA和肝脏彩超综合考虑也并未达到能引起LDH和HBDH明显增高的那几种肝脏疾病。

5.我们再回过头来对比患者治疗前后两次血常规结果，白细胞不降反而略有增高，从散点图分析两次均有不少幼稚粒细胞，那既然抗感染治疗也对症，但患者血象无好转说明白细胞高一定有其他原因，再结合患者嗜碱性粒细胞比例偏高、轻度贫血、高LDH以及发热和脾大原因不明。综合这些线索分析，患者有可能是恶性血液系统疾病，而且慢性粒细胞白血病的可能性大。需涂片镜检。

外周血分类结果提示，患者有不少幼稚粒细胞，嗜碱性粒细胞也仅略高。从分类结果看也提示核左移，感染可能性大。但基于我前面分析的结果为慢粒的可能性，所以我在镜检时重点查找了患者外周血的原始细胞（比例极低，小于1/500），为我的判断提供了重要的证据。所以在工作中需要进行血常规涂片镜检时，我们要先分析，再镜检，这样才能做到有的放矢。胸有成竹后，我随即和临床医生进行了沟通。患者随后转入到血液科并完善了相关检查。

瑞吉氏染色10*100倍外周血

骨髓细胞学

骨髓涂片10*100倍

1、2为瑞吉氏染色，3为MPO染色，4为PAS染色

发现患者骨髓中散在分布一类原始细胞（红色箭头所示），比例约12%，此类原始细胞胞体大小不一，呈圆形或椭圆形，胞浆量少，淡蓝色，有突起，无颗粒。胞核圆形或椭圆形，染色质紧致，部分可见核仁，MPO、PAS染色均为阴性，倾向于淋系来源。

流式细胞学

染色体核型分析

融合基因

综合诊断：慢性粒细胞白血病急变期（急淋变）

04

知识点复习及更新

慢性粒细胞白血病（CML）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤。其自然病程分为慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP）

CML的诊断分期标准[2]

1.诊断标准：典型的临床表现，合并Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性即可确定诊断。

2.CML的分期

（1）慢性期：①外周血或骨髓中原始细胞<10%；②未达到诊断加速期或急变期的标准。

（2）加速期：符合下列任何一项：①外周血或骨髓中原始细胞占10%-19%；②外周血嗜碱性粒细胞≥20%；③对治疗无反应或非治疗引起的持续血小板减少（PLT<100*109/L）或增高（PLT>1000*109/L）；④治疗过程中出现Ph阳性细胞基础上的其他克隆性染色体异常；⑤进行性脾脏增大或WBC增高。

（3）急变期：①外周血或骨髓中原始细胞≥20%；②骨髓活检原始细胞集聚；③髓外原始细胞浸润。

按照以上慢粒的诊断分期标准，本病例骨髓涂片和流式结果的原始细胞均未达到急变期的≥20%的诊断标准，那为什么诊断为慢粒急变呢？

在2008版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类中提到“加速期中外周血或骨髓中出现原始淋巴细胞是不常见的，应引起急淋变的关注”[3]，而在2016版WHO髓系肿瘤和急性白细胞分类的修订版中再次强调了该内容，并对加速期诊断标准“外周血和（或）骨髓中原始细胞占10%-19%”进行注解：在血液或骨髓中发现典型的原始淋巴细胞，即使不到10%，也应及时关注，急淋变可以迅速发生，需要临床进一步关注并进行细胞遗传学检查[4]。

在叶向军和卢兴国两位老师的原创文章《第五版WHO造血淋巴肿瘤分类--髓系和组织细胞/树突细胞肿瘤之二“骨髓增值性肿瘤”以及“肥大细胞增多症”》[5]中提到：细化慢性髓细胞白血病危险因素，不再需要加速期。

BP的诊断标准包括：1.血液或骨髓中原始细胞≥20%；2.出现原始细胞髓外增殖；3.外周血或骨髓中原始淋巴细胞增加，原始淋巴细胞的最佳切点和低水平原始B淋巴细胞的意义仍不清楚，需要进一步研究。在《恶性血液病诊疗指南2021》一书中[6]关于对慢性髓系白血病分期标准的注释第二条也提到“出现任意比例的淋系原始细胞增加时，均应诊断为急变期”。

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总结

虽然我们检验人员面对的是检验数据，但是数据的背后却是期盼健康的患者。每当我们用鼠标轻轻的点击“审核”二字，心中就要时刻想到“生命”二字。注重结果的审核，不要让患者和临床对我们的信任从我们指尖中流走！

参考文献

[1]李贵星.临床生化报告审核的重点和难点.贵老师公众号，2022-06-30.

[2]慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南(2020年版)[J].中华血液学杂志，2020(05)：E001-E001.

[3]Swerdlow SH， editor. WHO Classification of Tumours of Haematopoieticand Lymphiod Tissues. Lyon， France： International Agency for Researchon Cancer (IARC)； 2008.

[4]Arber D A， Orazi A， Hasserjian R， et al. The 2016 revision to the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia[J]. Blood， 2016： blood-2016-03-643544.

[5]叶向军，卢兴国.第五版WHO造血淋巴肿瘤分类--髓系和组织细胞/树突细胞肿瘤之二“骨髓增值性肿瘤”以及“肥大细胞增多症”.血液病整合诊断公众号，2022-07-04.

[6]中国临床肿瘤学会（CSCO）.恶性血液病诊疗指南2021[M].北京：人民卫生出版社，2021：140-141.