问诊分析：肺多原发癌已经开了两次，还有多发结节，要三开吗？

前言：在目前肺多发结节很常见的情况下，多原发肺癌是绕不开的话题，而且非常重要，因为其决策关系到患者生活质量、后续诊疗、长期预后等方方面面。回头去看，曾经因为早期肺癌，特别是磨玻璃密度为表现的早期肺癌按指南意见做了标准肺叶切除加淋巴结清扫，而淋巴结全是阴性的病人，都是符合指南但事实上可惜的。他们不单是损失了更多肺功能，影响术后生活质量，更因为有许多病人在后续的随访中会再检出新发的结节也是肺癌范畴的，而前期的肺叶切除则很可能会影响后续的治疗方案选择。尤其当前次的病灶位置在肺外周，能亚肺叶切除的情况下，更是不划算。今天分享的这位结友就是因多原发癌已经进行了两次手术，两肺仍有结节，我们来瞧瞧她的情况。

病史信息：

基本信息： 

女性， 74岁 。

主诉：

发现肺结节十年。

现病史：

个人肺结节病史： ① 2012年前发现肺结节，2012年复查右肺结节同前，左肺新发结节，未予治疗，每年复查。 ② 第一次手术： 2018.06复查右肺结节增大考虑恶性，随行右肺上叶楔形切除术，术后病理右肺上叶高中分化腺癌，呈附壁型、腺泡型结构，肿瘤最大径1.5cm，分期pT1bN0。未见脉管癌栓及气腔播散。 ③ 第二次手术： 2019.07复查CT左肺结节考虑恶性，手术前用了二个月的靶向药，后由某大学肿瘤医院行左肺上叶切除术，术后没有放化疗。术后病理：肺腺癌，以附壁样、腺泡状生长方式为主，病理分期pT1aN0。未累及脏层胸膜（弹力纤维证实）、未见脉管癌栓及神经侵犯。 ④ CT复查: 2023.02，见上传纸质CT报告，报告“影像诊断”意见建议随诊观察，口头告知是原发不是转移，但有可能是恶性。 ⑤ CT复查：2023.07见上传图片。检查结论：右肺小结节密切随诊观察。口头告知半年一查。目前没有明显体感不舒服。 平时身体尚可，能料理家务，空手能上五层楼。

曾就诊医院：

某大学肿瘤医院，某医科大学附属第一医院。

希望获得的帮助：

诉求: 1，请叶主任对CT影像存在的大小结节做良恶性评估。 2，主病灶是哪几个?主病灶良恶性概率评估，处于哪一个级别（增生，原位，微浸润，侵润）? 3，继续随访还是尽快手术?

影像展示与分析：

病灶1：左上叶淡磨玻璃结节，中间密度低或小空泡征样，整体轮廓较清，壁内见血管走行，但无明显血管增粗或实性成分，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性较大。

病灶2：左上叶微小结节，密度稍偏高，倾向磨玻璃密度，人是实性较小时也可类似外观，总归没风险，能常规年度复查。

病灶3：右肺淡薄片状磨玻璃结节，缺乏膨胀性或收缩力，血管有进入但没有增粗，也不是特别确切。整体轮廓显得较清，但密度低，中间有小空泡征样，局灶细支气管扩张伴慢性炎或肺泡上皮增生之类可能性大，能安全随访。

病灶4：左上叶非常淡而且显得轮廓较为模糊的微小结节，少许炎性或肺泡上皮增生可能性大，没风险能随访。

病灶5：右肺磨玻璃小结节，轮廓与边界较清，表面稍不平，没有实性成分，不典型增生可能性较大点，近期风险低，能安全年度随访。

病灶6：右肺微小实性结节，密度高，纤维增生或碳沫沉积可能性大些，风险小，能随访。

病灶7：右下叶磨玻璃结节，轮廓较清，有血管弯重卡，内部有血管穿行，表面欠光滑，考虑是肿瘤范畴的，但整体密度仍不高，原位癌或不典型增生可能性大些，最坏也是微浸润性腺癌。若能按时复查不会延误病情。

病灶8：左下叶微小实性结节，密度高，考虑增殖灶可能性大，没有风险，能常规年度体检复查。

病灶9：右肺底近膈面微小实性结节，考虑良性，没有风险。

病灶10：右肺下叶胸膜下实性结节，边缘平直，没有膨胀性，与胸壁宽基底接触，中间密度稍低，良性可能性大，没什么风险。

我的意见：

两肺多发结节，我在CT上截图了对应AI报告的位置的影像。其实只有右下叶的混合磨玻璃结节略有风险，血管贴近并呈现血管弯征，但它也仍无显著实性成分，位置也不太好，不是在边缘，大概最坏也是微浸润性腺癌。左肺尖的过散，不一定是肿瘤范畴的结节，还有许多更小的良性的可能性大，有一处159层面的更可能不一定是结节。总体上我认为仍可半年复查，真有进展或风险了再来考虑如何处理的事。意见供参考！

感悟：

磨玻璃为表现早期肺癌的处理干预真的要依对机体的危害程度来考虑，而不是只要认为恶性范畴就积极手术切除或消融。尤其对于此类病灶肺叶切除要慎之又慎，因为几乎不会转移，少切多切的治疗效果并没有明显区别。肿瘤转移复发的概率比再检出新的病灶的概率低得多，要关注的是为后面再检出新发病灶留下处理的余地，而不是百分之一、千分之一或更小概率的复发转移。对于像本例右下这种风险仍低，实性成分仍不明显的结节，虽然考虑肿瘤范畴，在能按时随访复查的前提下，也不必过于积极干预处理，有变化再考虑消融或局部切除都来得及，不会耽误病情。医生应该做好经验总结、做好结节科普、努力帮助结友正确面对肺结节，科学理性处理检查发现的肺结节。因为现在如此常见的磨玻璃肺癌与传统肺癌真的不一样！