常温非心肺转流下全胸腹主动脉置换术麻醉处理一例
2019-01-15 方斌 李金宝 黄施伟 临床麻醉学杂志
患者，男，33岁，183 cm，86kg，4年前因主动脉夹层行升主动脉及主动脉瓣置换术、主动脉弓支架植入术，术后恢复良好。3个月前复查血管造影提示“胸腹主动脉夹层（Debakey Ⅲ型）”，近1个月来BP明显波动，入院拟行手术治疗。术前检查：ECG：窦性心律；心脏超声：EF71%。术前1d行L2～3蛛网膜下腔穿刺置管，用于术中脑脊液测压及引流。
患者，男，33岁，183 cm，86kg，4年前因主动脉夹层行升主动脉及主动脉瓣置换术、主动脉弓支架植入术，术后恢复良好。3个月前复查血管造影提示“胸腹主动脉夹层（Debakey Ⅲ型）”，近1个月来BP明显波动，入院拟行手术治疗。术前检查：ECG：窦性心律；心脏超声：EF71%。术前1d行L2～3蛛网膜下腔穿刺置管，用于术中脑脊液测压及引流。
置管后2h患者出现头痛伴发热（耳温38.5℃），无头晕呕吐等不适，无颈项强直，脑脊液常规示：WBC12×109/L。予拔除导管，抗炎治疗。3d后体温恢复正常。放弃置管。入室后心电监护，静注咪达唑仑1mg、舒芬太尼5μg镇静。局麻下右桡动脉、右足背动脉穿刺测压。
全麻诱导：咪达唑仑5mg、舒芬太尼70μg、丙泊酚70mg、哌库溴铵10mg，插入双腔气管导管。右颈内静脉穿刺，测鼻咽温，贴体外除颤电极片。术中采用血液回收技术：手术视野出血吸至储血机，适时经股动脉回输。麻醉维持采用持续吸入七氟醚，间断静注咪达唑仑3mg、舒芬太尼10～20μg、哌库溴铵2mg。
手术步骤与麻醉调控：（1）肝素化后将四分叉人工血管中的两支分别与双侧髂动脉端－侧吻合。（2）左进胸后，右侧单肺通气。自然降温至浅低体温水平（鼻咽温34.6～35.0℃）。静注甲强龙40mg，静滴20%甘露醇250ml。硝普钠泵注降压至80/50mmHg后阻断降主动脉，将人工血管主干与降主动脉近心端行端－端吻合。阻断后BP最高升至173/85mmHg，间断静注佩尔地平0.5mg，BP控制在130～100/70～55mmHg，开放前静滴5%碳酸氢钠100ml纠正酸中毒，17min后近端阻断钳缓慢开放，同时予股动脉灌注及静脉补液扩容，BP最低降至82/42mmHg。（3）远端阻断钳移至腹腔干上方，修整肋间动脉开口及周围外膜，与人工血管一分支行端－侧吻合，阻断37min（即脊髓缺血37min）。（4）将阻断钳下移至肾动脉下方，将腹腔干动脉、肠系膜上动脉、右肾动脉开口的腹主动脉壁游离，与人工血管远端行端－端吻合，左肾动脉与人工血管一分支行端－端吻合，左侧副肾动脉与右髂总动脉的人工血管行端－侧吻合，肾动脉下3 cm处缝闭腹主动脉断端。开放左肾动脉后静注呋塞米20mg。腹腔脏器及右肾缺血47min，左肾缺血63min。（5）血管吻合完毕，鱼精蛋白中和肝素。
改用普通血液回收机，共回输1700ml自体血。维持鼻咽温在35.3～35.8℃。输血小板2U、冷沉淀20U、血浆14U、人纤维蛋白原2g、人凝血酶原复合物1200ＩU加强凝血，输红细胞7U纠正贫血。术中失血约3500ml，共输晶体液3900ml、胶体液2000ml，尿量2500ml。
出室前动脉血气：pH7.43，K+3.72mmol/L，Hb 96g/L，BE3.1mmol/L。手术时间12h，安送ICU。次日上午自主呼吸恢复较好，神志清醒，血流动力学平稳，遂拔除气管导管，无截瘫、术后认知功能障碍、肾功能障碍等并发症，术后3周痊愈出院。
讨论
胸腹主动脉瘤具有潜在破裂风险，手术是唯一的有效治疗方式。常温非心肺转流（CPB）下行全胸腹主动脉置换术可明显缩短手术时间、拔管时间及住院时间，同时减少术中出血量、血制品用量及术后并发症。截瘫是此手术的严重并发症，脑脊液测压引流能有效降低其发生率。
本例患者置管后出现发热，遂放弃。术中采用浅低体温，输注甲强龙、甘露醇，维持血流动力学平稳，控制适当的血容量，以保护脊髓、肾脏等重要脏器功能。术中阻断与开放主动脉时会出现剧烈的血压波动，即（1）阻断期间血压升高、心率减慢。此期心脏后负荷增加导致左室充盈压及左室舒张末容积明显增加；阻断后会引起静脉弹性回缩和儿茶酚胺的释放，使阻断部位以下静脉回心血量增加，心脏前负荷亦增加。因此，阻断前须做好降压准备：限制液体入量、加深麻醉、使用血管扩张药。（2）开放后外周血管阻力降低和血压下降，血容量严重不足。此期左室后负荷降低，阻断平面以下血管缺血性扩张，血管平滑肌暂时性麻痹，同时大量酸性代谢产物入血，使静脉回心血管减少，心输出量降低，进一步加重低血压，甚至出现“松钳性休克”。
开放前停用降压药，备好血管活性药物，提醒术者开放时缓慢松钳。全胸腹动脉置换采取分段阻断置换，需多次夹闭及开放主动脉，除非血压过低或低血压持续时间过长，应避免应用大剂量的血管收缩药，以防止再次钳闭动脉时出现“反跳性”高血压。开放后低血压的处理应首先补充血容量，本例静脉快速补液联合股动脉灌注可迅速补充血容量，效果满意。
原始出处：
方斌,李金宝,黄施伟,唐李隽.常温非心肺转流下全胸腹主动脉置换术麻醉处理一例[J].临床麻醉学杂志,2018,34(05):520.
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