CGP医学循证 | 从指南到实践：预防老年抑郁症复发的最佳证据总结

摘要

背景

老年抑郁症复发率高，但目前国内外较缺乏预防老年抑郁症复发干预方案的研究。课题组前期探究了老年抑郁症复发的危险因素，其中可控性危险因素为服药依从性差、活动少、进食少。

目的  

根据以上3个危险因素检索、评价和总结预防老年抑郁症复发的相关证据。

方法  

2022年10月，计算机检索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、美国指南网、英国指南库、加拿大安大略护理学会网站（RNAO）、复旦大学循证护理中心、中国知网等数据库，收集关于预防老年抑郁症和老年疾病伴发抑郁症复发方面的相关证据，包括指南、系统评价、专家共识、证据总结等，检索时限为从建库至2022年10月。由接受过循证医学系统培训的研究者分别采用临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREE Ⅱ）、AMSTAR、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（JBI）循证中心评价标准（2016版）对纳入的指南、系统评价、专家共识和原始研究进行质量评价。最后采用2014年澳大利亚版本JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统进行证据汇总、评价和等级划分。

结果  

共纳入15篇文献，包括指南3篇、系统评价11篇、随机对照试验1篇。纳入的3篇指南文献质量评价均为B级及以上，11篇系统评价文献质量评价均为中等质量及以上，1篇随机对照试验质量等级评定为B级。分别从干预评估、饮食与营养、运动与康复训练、社会心理干预、服药依从性、效果评价6个方面共汇总24条最佳证据（表1）。

表1　预防老年抑郁症复发护理干预最佳证据总结

结论  

本研究总结了预防老年抑郁症复发的最佳证据，提示临床医护人员应全面评估患者，并结合患者和其疾病的特点，围绕评估、饮食与营养、运动与康复训练、服药依从性指导、社会心理干预等内容制定个体化干预方案。

干预评估与干预形式

准确地评估疾病可为制定个性化的干预方案提供参考依据。GRINSPUN等指出，应由精神科医师和精神科执业护士进行深入疾病评估，精神疾病患者常因病耻感对疾病相关因素有所保留，建立信任和融洽的治疗关系是深入评估的前提，同时要求评估场所安静、私密。全面评估病情包括对患者的生活事件、营养状况、共患的躯体疾病、人际关系、照顾者的知识态度、照顾负担等多方面进行评估，排除营养不良等生理因素造成的抑郁症状，同时为患者的健康宣教和心理辅导做准备。TAVARES等推荐了可用于老年抑郁症患者情绪评估的主要工具。依据证据总结，为老年抑郁症患者制订干预方案时建议选用多种干预形式，推荐将集体宣教、团体干预和"一对一"个体干预3种形式结合，以强化宣教效果。

饮食与营养

营养不良可能是导致抑郁的原因，此外，健康的饮食模式，特别是传统的地中海饮食或抗炎饮食，可以起到预防老年抑郁症、减少抑郁风险和减轻症状的作用。有研究发现，地中海饮食在保持老年人认知健康和预防老年抑郁症方面具有重要作用。

通过饮食调节抑郁症发病的途径有多种：

（1）炎症标志物。以促炎细胞因子和急性期蛋白升高为特征的慢性低水平炎症与抑郁症发病有关。大型观察性研究结果表明，地中海饮食模式中多不饱和脂肪酸、纤维素、水果和蔬菜的含量较高，且可能与执行地中海饮食模式者体内较低水平的炎症标志物相关。干预性研究也证实，执行地中海饮食模式可明显降低体内的炎症标志物水平。

（2）氧化应激反应与抑郁症发生密切相关。抑郁症患者在急性发作期间的抗氧化能力较低，而地中海饮食中的水果和蔬菜等食物中含有丰富的抗氧化化合物，这种饮食模式减少了氧化应激反应。

（3）除了具有抗氧化和抗炎特性外，地中海饮食中的营养物质，如n-3脂肪酸和维生素E等，可以刺激海马体的神经发生，从而调节情绪和记忆。

（4）肠道微生物群可以影响心理健康行为。研究表明，抑郁症患者肠道微生物群的丰富度和多样性较健康者降低，补充益生菌或健康的饮食模式可通过调节肠道微生物群影响抑郁相关行为。

值得一提的是，尽管饮食影响抑郁症被描述为不同的途径，但这些途径很可能协同重叠并相互作用。因此，在避免老年抑郁症患者营养不良的前提下，指导患者进食地中海饮食和抗炎饮食，对改善患者抑郁症状有积极意义。

运动与康复训练

适量活动可减少老年人抑郁状态下释放的激素及油脂，提高其体内茶酚胺产生量，从而缓解其焦虑情绪；适量运动还能增强成人海马神经的发生，刺激老年人的神经中枢，改善大脑的血液循环，延缓神经元功能的萎缩。研究表明，所有类型、频率和强度的运动都可以有效地减轻抑郁症状，但统一的运动类型不太可能适合所有的老年患者，推荐针对老年人的运动能力可制定多种运动方式相结合的运动方案，以有氧运动为主。临床上宜开展多种适合老年抑郁症患者的运动，鼓励患者根据自身能力选择喜欢的运动类型。同时，针对不愿活动的患者，鼓励从单一的锻炼方式开始，循序渐进，提供多种选择的运动方案增加患者的参与积极性，从而提升运动干预效果。

社会心理干预

研究表明，老年人更依赖配偶，其次是家人，然后是朋友。临床护理中要尤其注意鼓励家庭成员为患者提供情感支持，提升家人在患者护理中的参与度，指导家庭成员耐心、倾听、理解和鼓励患者，避免批评。认知-行为团体心理辅导是将认知疗法和行为疗法结合形成的基本框架，其运用合理情绪疗法中的主要技术，帮助成员学会辨别和改善其生活中不合理的认知、态度、情感和行为。团体干预的形式更有利于成员间交流和相互学习，认知-行为团体心理辅导则能帮助患者阻断负性思维，削弱抑郁情绪的影响，对老年抑郁患者作用显著。

服药依从性

多项证据均表明，老年人的家属需要参与患者的药物管理，从而降低患者因记忆力下降、行为被动等原因出现的服药依从性下降可能性。依据本方案在给予患者及其家属针对性宣教的同时，也应在团体心理辅导中专门设置药物管理课程，运用认知疗法改变患者错误的服药观念，如自行增减药量、症状好转即停药等，并介绍用药的原则和必要性。此外，给出具体事例，鼓励患者接受疾病对其生活的影响和改变，也能提高患者服药依从性，增加患者治疗的主动性。

综上，本研究总结了预防老年抑郁症复发的最佳证据，临床医护人员应全面评估患者，从干预评估、饮食与营养、运动与康复、社会心理、服药依从性等多方面制定适合老年抑郁症患者的个体化干预方案。需要注意的是，本研究仅纳入了中英文文献，且因研究集中于国外期刊，纳入文献以英文为主，提示国内需加强相关研究，从而提高证据普适性，这也提示研究结果可能存在偏倚，在国内运用证据时需充分结合临床实际，合理选择最佳证据。