反复腹痛多次就诊治疗无效 一个小细节拨开云雾见天日
2018-11-02 吴茅 王福斌 林慧君 特殊血液病分析100例
32岁女患者，于2月前，无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈胀痛，间歇性发作，伴阵发性加剧，伴恶心呕吐，呕吐后腹痛稍有好转，近3月来反复发作，多次就诊于各大医院，治疗几乎无效。约3天前腹痛加重，伴解黑便，急诊拟“腹痛待查：肠梗阻？上消化道出血？”收住入院。该患者到底是消化系统疾病还是另有原因？
32岁女患者，于2月前，无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈胀痛，间歇性发作，伴阵发性加剧，伴恶心呕吐，呕吐后腹痛稍有好转，近3月来反复发作，多次就诊于各大医院，治疗几乎无效。约3天前腹痛加重，伴解黑便，急诊拟“腹痛待查：肠梗阻？上消化道出血？”收住入院。该患者到底是消化系统疾病还是另有原因？
【简要病史】
患者，女，32岁，于2月前，无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈胀痛，间歇性发作，伴阵发性加剧，伴恶心呕吐，呕吐后腹痛稍有好转，无畏寒发热，无便秘腹泻，无血便黑便，无巩膜黄尿黄，近3月来反复发作，多次就诊于各大医院。约3天前腹痛加重，伴解黑便，为进一步明确诊治，急诊拟“腹痛待查：肠梗阻？上消化道出血？”收住入院。
【相关检查】
血常规检查：WBC 5.8×109/L，RBC 1.62×1012/L，Hb 53g/L，PLT 176×1012/L。血片复检显示粒细胞核左移，易见幼红细胞、嗜碱性点彩红细胞和嗜多色性红细胞，成熟红细胞大小不均，部分红细胞较大且色素较高，部分红细胞淡染区扩大。生化及免疫检查：DBIL 8.5μmol/L，抗人球蛋白试验阴性。甲状腺功能检查：T3 0.72ng/m l。骨髓检查：有核细胞增生活跃。粒细胞系增生活跃，以中幼粒细胞以下阶段细胞增生为主，部分粒细胞胞浆中可见明显中毒颗粒和空泡。红细胞系增生明显活跃，部分幼红细胞体积小、胞浆蓝，核浆发育不平衡，易见嗜碱性点彩红细胞及嗜多色性红细胞。巨核细胞全片141只，产板巨核细胞仅2只，巨核细胞产血小板功能欠佳。外铁染色阳性，内铁染色阳性率减低。考虑铅中毒性溶血性贫血可能性大，建议做血、尿铅测定。微量元素检查：血铅488.7（0.0～200.0μg/L）， 血锌 75.1 （76.50 ～150.00μmol/L）， 血镁 1.09 （1.12 ～2.06mmol/L）， 血铁 4.27（7.52～11.82mmol/L）。影像学检查：下腹部CT显示盆腔内少量积液，增强后左侧附件区环形强化灶，上腹部/中腹部CT显示脾门处结节灶，副脾考虑。超声显示盆腔少量积液。
【典型图片】
骨髓象
图1-27 红细胞系增生明显活跃，×1000
图1-28 嗜碱性点彩红细胞易见，×1000
骨髓细胞化学染色图片
图1-29 铁染色：外铁染色+++，×400
图1-30 内铁染色降低，×1000
图1-31 盛酒用的铅锡酒壶
【讨论】
甲：综合血常规和血片复检的结果，初步考虑增生性贫血，原因待查。
乙：结合患者临床表现，重金属中毒有待排除，建议骨髓检查和微量元素测定。
【分析】
本例患者因不明原因的腹胀、腹痛、伴呕吐2月余，而反复就诊于各大、小医院，临床拟 “肠梗阻、上消化道出血？”入院。在审核血常规时，及时发觉了异常，血片复检证实嗜碱性点彩红细胞和嗜多色性红细胞比例增高，结合临床，建议骨髓检查。随后，骨髓象显示涂片红细胞系增生明显活跃，易见嗜碱性点彩红细胞及嗜多色性红细胞，遂考虑重金属中毒伴溶血性贫血可能性大，建议继续做微量元素测定。微量元素测定结果显示患者体内铅严重超标，明确病因后进行排铅治疗，后患者恢复良好。
经了解，该患者2013年11月份开始用铅锡壶 （俗称蜡壶）盛酒，酒当佐料，2015年开始出现上腹部疼痛，间歇性发作，阵发性加剧伴恶心呕吐，反复就诊于各家医院，治疗几乎无效。此壶虽少见，但在国内南方农村仍有少部分人在使用，因接触史隐匿，急腹症患者往往就诊于外科，极易造成误诊误治，应该引起重视并加以宣传和防范。重金属中毒诊断一般不难，然而本例患者隐匿的接触史增加了诊断难度！随着空气、食物、劣质化妆品、环境等污染进一步加剧，估计可能会出现更多的铅中毒患者，对于不明原因的腹痛、贫血、点彩红细胞增多等，要多留心重金属中毒的可能，应及时提示并建议临床查微量元素加以证实或排除。
一直以来，临床血片复检对很多检验人员来说可能只是白细胞分类计数的概念，该案例说明观察红细胞形态学改变有着重要临床意义。虽然我们知道嗜碱性点彩红细胞比例增高多见于重金属中毒和多种血液系统疾患，但是能够及时反馈异常结果给临床，指出下一步的检查和诊治方向，不仅靠的是过硬的检查技术和经验，更是体现了一切为了患者的态度。
虽然检验医学已经步入细胞和分子生物学飞速发展的时期，但血涂片检查仍然是一个重要的诊断工具。当患者有临床适应证时，应及时进行血涂片检查，该技术在复核异常血常规结果或验证全血细胞计数结果时必不可少，有时会起到关键的作用。
【诊断】
伴腹痛的重度铅中毒性贫血。
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