医改四万亿，钱都去哪儿了？

导语：
2016年3月7日，北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授、博士生导师李玲在“拥抱变化——新政策下移动医疗如何发展”媒体见面会上发表即席演讲。

为什么我们中国要搞医改？

就是我们在八十年代中叶。中国大概分几块，49年建国的时候医疗是福利事业，所以那时候全国都建了人民医院，就是公立医院，最开始都没有，都是在50、60年代吃不饱饭的时候全国建了中医院、妇幼保健院等等，都是政府包办的。

过去医生为什么不开大药方、大检查？没必要，他拿着国家给他的工资，待遇是国家干部的待遇。但是八十年代以后我们国家财政比较吃紧，特殊时候一些特殊政策，医院要创收，学校也要创收，你们在座的有可能小学时候交过学费，都是八十年代中叶，那时候国家养不起，军队都要创收经商了，那是特殊时期的政策。

军队现在不允许经商，国家养起来吃皇粮，学校基础教育国家也都养起来，不允许老师创收了。但是我们医疗、医院到今天还在创收，所以09年医改要改医院的创收机制，来的病人他都把病人当成创收工具，这个机制要改。

这些年医改很遗憾，我们好像都是围绕着公立医院在改，但是一直还没有改公立医院

公立医院到现在改革还在试点，所以我们建了保险、搞基本药库制度，刚刚李总理的报告今年大病医疗保险要全国推广。但是核心点就是我们一切医疗费用发生在医院里面，决定医疗费用的主导者是医生的那支笔。

你要不要吃药、吃什么药、做什么检查，要不要动手术，都是医生那枝笔。那医生那支笔怎么来决定？决定于你给他什么样的制度，你是让他创收，多开药就多收入，你给他的制度是他怎么用最小的成本维护老百姓、维护患者的健康。

很遗憾，我们改到今天这种创收制度还没有改，所以我们大量医保的钱，大家去医院都有一个感受，看病越来越贵。医院要创收，所以医疗费用大幅度上升，比如举个例子，过去北京大概一个普通门诊一百块钱就可以搞定了，连挂号、检查、吃药，一百块钱可以了。但是现在北京一个普通门诊的费用已经五百块。也就是说我们有了医保，医保给你报50%，你自己还是要花250，你的费用还是比原来高。所以这个就是为什么老百姓抱怨非常大，他的获得感不强。

还有大家都知道，最近我们李斌主任都表扬东北姑娘一声吼，在改变我们解决黄牛的问题，就是挂号。实事求是地说，光靠目前行政的方法是很难解决这个问题的，因为我们现在大医院为什么人满为患，就是我们整个对我们看病就医的定位不对，医疗信息完全不对称，治病救人很神圣事业，我们把它变成一个餐饮业。

我只要去排队，我只要付钱我就能得到。所以，基层其实是门可罗雀的，基层绝对没有黄牛，但是大医院人满为患。就是大家都觉得我小病大病都要往大医院跑，我要得到最好的服务，我要点那个最好的医生，一定要那个专家。其实这些是我们对医疗卫生这个特殊的服务、特殊的产品认识不足。

我们也有专家、也有学者提出，包括官员提出，说把挂号费涨起来。我们挂号费涨得非常快，大家知道1978年时候挂号费是多少钱吗？5分钱。后来涨到5毛钱，1块钱、5块钱，现在东北姑娘一声吼的那个已经是300块了。

300块实事求是地说已经高于美国一个普通门诊的费用，美国一个普通门诊就是50美元，但是你要把我们的人均收入和美国比，它还能炒到4000多，我估计涨到5000多能炒到50000多。病人是趋高的，命是无价的，我是救命的，什么价都会要。所以全世界所有的国家没有说用挂号费，用价格机制指导病人就诊的。

所有的国家都叫强制转诊，也就是说你看病第一步一定是在普通医生和基层或者叫家庭医生，然后他解决不了的，你是需要转诊证明才能到上一级的医生，或者到专科医生。去协和、去301不是说我砸钱、排队就能得到的，是应该按需来配置，就是你确实需要去协和你才去。

我们目前对这个其实认识还是相当不足的，因为我们整个体制都是一个逐利、趋利的体制，所以大家都在想价格机制，其实解决不了，你越用价格机制，可能越会吸引更多的人一定跑大医院，因为他越来越觉得便宜没好货，我都病了还省那两个钱。

尤其跟父母，东北姑娘不就给她母亲嘛，孝心在哪儿？越贵越好的我尽力了，我一定要去最好的医院找最好的医生，花最多的钱，我能做的都做了，万一还出什么意外，那我也心安了，我尽力了，他一定会引导走上这条路，这也就是为什么大医院越来越紧，人越来越多，费用也越来越高。


医改改到今天确实是很尴尬，政府这些年真的很努力，我们政府每年对医疗卫生的投入都是两位数的增长，给大家一个大的数字，1978年中国各级政府医疗费用投入一百亿。2003年非典，各级政府对医疗卫生投入是八百亿。去年已经达到一万亿，政府的投入一年就是一万亿。

医改以来，政府已经投入四万亿，钱到哪儿去了？

变成了药、变成了检查。因为我们医院没改，医保建了，大量的钱投进去了，但是医院医生创收的机制没改的话，大量的钱其实是无效的支出，就是我们吃了太多不该吃的药、做了太多不该做的检查，这也就是老百姓的不满。我都知道我没有太大的问题，怎么要做这么多检查，什么检查都有。

我看到一个笑话，90岁的人去看病，给他做艾滋病的检查，有心无力，还做艾滋病的检查。他抽血，所有的都做，连艾滋病都做。实际上医院的发展进入一个歧途，它就变成病人很多，就得买更多的仪器设备，盖更多的楼来应付这些病人。

楼盖得越大，设备仪器越好，招的医生越多，成本越高，所以要更加创收，就这个机制在滚动。


所以我觉得真正解决老百姓看病的问题必须要政府痛下决心，要变这个机制，公立医院要真正公立起来，不要让公立医院成为逐利创收的机构，而且让我们的医生也应该体面起来。

待遇上、收入上、社会地位上要让他们体面起来，因为医生古往今来，他都是一个受人尊重的职业。医者父母心，但是我们的医生为什么现在整个社会对他们认同感比较低，各种杀医、伤医的事情频繁发生，我觉得其实我们是缺乏了支撑医生天使翅膀的制度安排。

我们现在制度上是逼着他就得创收，甚至现在我们也知道倒号的应该是医生和号贩子勾结的。因为他的收入可能还没导挂号的钱多，斯文扫地。

其实我们现在国家去年的医疗费用已经是四万亿，我们全国的义务工作者其实就是七百万这样一个数，那是所有的人。护士、行政人员刨掉，真正的医生其实就是在两百万到三百万这样一个数量级。大家可以算一算四万亿的投入怎么不能好好的把两百多万医生养起来，给他们高工资，当然也对他们严格监管。

当然从严格监管角度，我觉得现在信息手段其实可以起非常好的作用，怎么能够让医生更好、更便捷处理医疗信息，同时也是对医生管理的有效手段。因为我们都知道我们现在的考核都是过去所谓的泰勒法则，就是蓝领，车间流水线上计件，干了一个给你一个。

但是医生这个职业是知识创造，你说你就看他一天看几个病人，那我就看最简单的病，如果按计件、按传统的方法考核医生，可能都会扭曲他的行为。现在考核医生创收多少，他就大药方、大检查、大手术都来了。你要考核他看多少病人，他可能就会挑肥拣瘦。

事实上我们现在有信息化手段之后，其实可以对医生做一个全面的、长期的、全方位的考核，真正的用综合指标来考核医生。就是让真正的医术高明、医德高明的医生能得到好处，能够不断发展。

而不是像我们现在逆向淘汰，可能心越狠活得越好，反而是技术比较好，有良知的医生可能他很憋屈，这其实就是我们现在整个制度设计和手段都不配合，其实我觉得未来特别你们搞信息的人，这方面国外已经做得很好，国内也有做得很好的，信息化可以改变这些。

三医联动

所以总结一下，我觉得我们下一步的医改，国家在今年刚刚两会总理的报告里面也讲了，“三医联动”，医疗、医保和医药要联动，但是可能更近一步的还不仅仅是联动的问题，就是这三个其实要形成合力。

这恰恰就是前一阵国家也在大力推的三明的经验，福建省三明的医疗卫生改革，在一个地级市12个县22家公立医院，真正把过去让医生靠药、靠检查创收的机制破了，建立了新的机制，让公立医院回归公立性，医生回归到治病救人的本质，让药品也回归到治病的本质，药品不能变成商品、变成创收的手段，所以三明应该是做得非常不错的。

当然他们的改革也是逼出来的，他们改革之前医保已经亏损3.5亿，改了三年以后，现在累计结余快3个亿，医保由亏变成结余了。大家想知道三明改革红利从哪里来，就是制度变革，把过去创收的制度变成公益性的制度。这个过程中过去大量的浪费就减少了，红利就出来了。

举个例子，它改革第一年药费从过去14亿变成不到7个亿，省下来7个亿的药费是不该吃的药，我们现在大量的药叫安全、无效、利润高，把这些去掉，无论是老百姓的费用还是政府医保的钱都省下了。所以它就形成了一个多方共赢的局面，政府并没有多掏钱，政府得了民心。

医生待遇大幅提高，三明一个县委书记年收入在5万，他的一个医生收入是20万、15万、10万和5万这个等级，所以医生在当地是非常体面的待遇。我去年夏天又去了一趟三明，我的感觉三明的改革基本上站住了。我去的时候正好是高考报志愿的时候，三明当地的高考状元都报医学院了，因为多好啊，工资那么高，有技术，医生这个职业为什么古今中外都是大家希望的，这个技术是你的，越好越值钱。所以他这个职业已经引起社会，就是年轻人的追捧，我觉得这就是医改成功的标志。新生力量愿意进入这个领域。

所以回到总理讲的要三医联动，以三明模式来说，其实是三医合一的。真正的形成一个有效的管理体制就需要医保、医疗和医药合起来，然后最核心的就是三明做的，医务人员的待遇问题要解决。所以这次在“两会”又提出要解决医务人员的薪酬待遇问题，希望国家层面大大步伐真正解决这个问题，这是核心点。同时还有信息化的手段，就是医疗信息化。国家在“十三五”把信息化作为国家的一个重大战略，而在整个国家信息战略里面，医疗的信息化是非常重要的一个方面，所以在这一方面空间也是非常大的。

总之，我觉得我们国家已经提出“健康中国”，这个是国家一个新的战略，习大大提出“中国梦”，我觉得可能具体的来描述中国梦就是将来中国人，人人活得比美国人长，中国梦是不是就实现了？实现这一点都不难，给大家举个例子，我们49年的时候人均预期寿命35岁，78年到68岁，我们目前大概在75岁左右，“十三五”提出我们还得长一岁，我们再努力两三年，再努力几个五年计划我们就可以超过美国，美国现在人均寿命不到77岁，中国北上广早就是80多岁了，所以具体在健康领域我们的空间非常大，而支撑健康中国，我们的信息化、信息技术是强有力的支撑武器。

在座的各位也希望大家一起努力，来共同实现用健康梦来撑起我们中国梦，谢谢大家！