CSCO 2014：钟文昭演讲 辩论 病例

        广东省人民医院、CSCO青年医师论坛肺癌专场策划负责人钟文昭

本次CSCO青年医师论坛肺癌专场的特色是将主题演讲、辩论和临床病例讨论3方面以紧扣结合的方式展开讨论。主题演讲和辩论强调肺癌个体化治疗和全程管理理念,个体化治疗除了体现在进展期肺癌涌现越来越多的治疗性靶点和耐药后靶点,也体现在根据影像、病理采取个体化的手术切除范围和依据分子分型的术后辅助治疗,术后辅助治疗须考虑到后续进展后用药的选择。

临床病例选择了一个经历手术、术后辅助、复发后治疗及进展后处理的病例(下面将详细介绍)。病例还涉及对肺部孤立结节的手术方式、术后偶然性IIIAN2期肺癌概念的阐述,胸腔冲洗液发现癌细胞的分期和处理,EGFR突变肺癌术后TKI辅助治疗和TKIre-challenge的争论,TKI耐药和脑膜转移等热点问题的全程治疗策略等。本病例还强调了分子分型的重要性,如何组合各种药物和治疗手段,最大限度发挥化疗和TKI的疗效,发挥MDT的优势使患者最大获益的理念。把临床实践和临床试验融为一体,通过临床试验指导临床实践,而临床实践和临床指引之间的空白区域为临床试验指明进一步方向。

本专场邀请了活跃在国内外肺癌领域,不同学科、老中青等不同梯队的专家担任主席、特邀讲者、辩手和案例分析,欢迎参与。

■病例简介

患者女性,75岁,从不吸烟,PS为1分。

病例特点:右中肺中央型腺癌cT1bN1M0IIA期;肺功能FEV11.48L,81%;药物控制高血压为140~150/70~80mmHg,心脏彩超LVEF68%,左室舒张功能减退,轻度三尖瓣返流。2010-8-30行右肺中叶切除术+纵隔淋巴结系统清扫术。淋巴结可见癌转移(2/15枚)。EGFR21外显子L858R突变。术后第3天出现气促。胸片提示双肺间质水肿征象。予激素、加强抗感染,减轻后负荷等处理症状改善,术后3天起出现轻度声嘶。

Q1:术后分期?

1.右中肺腺癌pT1bN2M0IIIA1期?  

2.右中肺腺癌pT1bN2M1aIV期?

Q2:术后治疗?

1.含铂双药化疗  

2.EGFRTKI治疗

3.随访  

2010-11-02开始吉非替尼辅助治疗。2011-09-26因活动后气促行右侧胸腔穿刺胸水细胞学检查考虑肺癌胸腔转移,PET/CT提示肝转移,再分期为rT0N0M1b(肝)IV期。胸水EGFR检测为21外显子L858R突变,无T790M突变。无病生存期为13个月。

Q3:一线治疗?

1.吉非替尼

2.吉西他滨/顺铂(卡铂)

3.培美曲塞/顺铂(卡铂)

4.厄洛替尼

5.紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗

一线培美曲塞/卡铂6个周期后达到部分缓解。

Q4:维持治疗?

1.培美曲塞维持

2.吉非替尼或厄洛替尼维持

3.随访

2012-03-13起单药培美曲塞维持化疗两个周期。2012-05-09胸部CT提示:右肺门淋巴结,右侧胸膜部分结节较前稍增大,评价增大,暂停化疗。无进展生存期为9个月。

Q5:下一步治疗?

1.多西他赛

2.再次使用TKI

3.贝伐珠单抗联合化疗

07-10开始吉非替尼治疗。3个月后出现剧烈头痛,视物模糊,谵妄,PS为3~4分。

Q6:下一步治疗?

1.TKI加量

2.全脑照射(WBI)

口服吉非替尼750mgqd,3天后头痛好转,继续服药1个月。后开始行WBI,吉非替尼减至250mgqd,放疗结束后PS恢复至1分,后定期复查。2013-08-15患者死于全脑功能减退。