一文读懂：胆固醇近期研究亮点
2016-09-15 MedSci MedSci原创
近来，随着美国居民膳食指南取消之前版本中“推荐的每日摄入胆固醇<300 mg/dL”的限制，各种不需限制饮食胆固醇的传言风起云涌，一时间甚嚣尘上。不仅令临床医生困惑，也令广大群众无所适从。那么，到底要不要降脂？为什么需要降低LDL-C？新指南给出了明确答案。2016指南仍将LDL-C视为降低心血管风险的首要靶标，且强调LDL-C降幅越大，心血管风险下降越多；对于极高危患者，LDL-C应尽
那么，到底要不要降脂？为什么需要降低LDL-C？
新指南给出了明确答案。2016指南仍将LDL-C视为降低心血管风险的首要靶标，且强调LDL-C降幅越大，心血管风险下降越多；对于极高危患者，LDL-C应尽可能降低，且LDL-C降幅必须≧50%。
新指南对于ACS患者及接受PCI患者，同样给出了强有力的推荐：
对于ACS患者，应尽早、长期开展强化他汀治疗。指南推荐，ACS患者入院头1~4天就应开始高强度的他汀治疗，以LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）或降幅达50%为目标；4~6周后再次评估血脂水平，以明确是否达标、安全性等情况；
对于接受PCI的患者，根据荟萃分析结果，指南推荐对于择期PCI或NSTE-ACS患者，应在PCI术前常规给予高剂量他汀的短期预治疗或负荷剂量（对于长期使用他汀患者）。
至于STEMI急诊PCI或延迟PCI患者，术前使用高剂量他汀尚需更多研究证据。同时指南也指出，PCI术前的他汀预治疗可以有效降低冠脉造影或介入术后的造影剂相关肾损伤。（文章详见--无需限制饮食胆固醇？）
那么关于胆固醇的研究还有哪些亮点研究，梅斯医学小编为大家盘点。
【1】Circulation：急性冠状动脉综合征后与患家族性高胆固醇血症的患者预后依然较差
来自瑞士的研究人员于2009年至2013年在瑞士开展了一项多中心，前瞻性队列研究，纳入了4534例ACS患者，研究人员根据3个定义（美国心脏协会定义，Simon Broome定义，以及荷兰脂质诊所定义）在临床标准基础上对这些患者进行了FH筛查。
在1年的随访过程中，153例患者（3.4％）死亡，包括104例（2.3％）致死性心肌梗死的死亡。另有113例患者（2.5％）经历了非致死性心肌梗死。美国心脏协会定义的FH患病率为2.5％，Simon Broome定义的患病率为5.5％，荷兰脂质诊所定义的患病率为1.6％。在未调整的分析中（FH患者比无FH患者要年轻＞10岁），FH患者ACS后冠脉事件复发的风险与无FH患者的风险是类似的。然而，多变量调整（包括年龄）后，FH患者的风险比无FH患者的风险更大，根据美国心脏协会定义，调整后的危险比为2.46（95％置信区间，1.07-5.65，P=0.034）；根据Simon Broome定义，危险比为2.73（95 ％置信区间，1.46-5.11，P=0.002）；根据荷兰脂质诊所定义，危险比为3.53（95％置信区间，1.26-9.94，P=0.017）。根据所使用FH的临床定义，94.5％至99.1％的FH患者在出院时服用他汀类药物，74.0％至82.3％的患者在出院时服用高剂量他汀类药物。
尽管广泛使用高强度的他汀类药物，FH和ACS患者第一年内冠脉事件复发调整后风险是无FH患者风险的两倍还要多。（文章详见--Circulation：急性冠状动脉综合征后与患家族性高胆固醇血症的患者预后依然较差）
【2】CJASN：挑战常规！“好胆固醇”越高不一定越好，更可能增加早逝风险
在一项新的大规模流行病研究中，来自美国华盛顿大学圣路易斯医学院和退伍军人事务部圣路易斯医疗保健系统（Veterans Affairs St. Louis Health Care System）的研究人员发现高水平和低水平的HDL-C可能会增加一个人过早死亡的风险。相反，中间水平的HDL-C可能能够增加寿命。相关研究结果于2016年8月10日在线发表在Clinical Journal of the American Society of Nephrology期刊上，论文标题为“High Density Lipoprotein Cholesterol and the Risk of All-Cause Mortality among U.S. Veterans”。
在这项研究中，研究人员从2003年10月到2004年9月研究了170万多名男性退伍军人体内的肾脏功能和HDL-C水平。此后，研究人员对对这些退伍军人进行追踪研究，一直到2013年9月为止。
肾病患者体内经常含有更低水平的HDL-C，这可能解释了他们的较早死亡风险死亡增加了；然而，在这些患者当中，水平增加的HDL-C与过早死亡之间的关联性一直是不清楚的。在当前的这项研究中，研究人员发现在参与这项研究的具有各种肾脏功能的患者当中，高水平HDL-C和低水平HDL-C与增加的死亡风险存在关联。（文章详见--CJASN：挑战常规！“好胆固醇”越高不一定越好，更可能增加早逝风险）
【3】Circulation：胆固醇水平变化与认知能力减退有关
低密度脂蛋白（LDL），也被人们称为“坏”胆固醇，因为机体LDL水平过高不利于民众健康。最近的一项研究指出，LDL可能与民众认知能力下降有关。
莱顿大学医学中心的研究人员试图探究LDL水平对大脑的影响。研究人员招募了4428名年龄为70-82岁且为PROSPER研究参与者的老人。参与者分别来自苏格兰、荷兰和爱尔兰。PROSPER研究的参与者均有心血管疾病诊断或存在心血管疾病高风险。
Roelof Smit和同事在评估参与者LDL水平变化前使用一系列功能测试评估老人的认知能力。这些认知测试包括参与者在读一个颜色的单词时要写另一个颜色的单词，例如，参与者在读“红色”的时候要写红色之外的颜色如“蓝色”。他们也使用了语言测试患者的记忆能力和信息处理速度。
研究人员发现，胆固醇水平变化最大的患者单词颜色测试用时相比胆固醇变化最小的民众延长2.7秒。考虑其他因素如患者LDL水平和他汀类药物的使用等因素后这一结论仍十分明显。LDL水平变化最大的民众仪器显示大脑血流减慢和高水平白质高信号，这是认知能力下降和老化的标志之一。
因此研究人员指出，不仅LDL水平与大脑健康有关，LDL水平的变化也与大脑健康有关。该研究的局限之处在于使用老年人作为样本，且参与对象均为欧洲人，研究人员表示仍需进行更进一步的研究。（文章详见--Circulation：胆固醇水平变化与认知能力减退有关）
【4】Int J Cardiol：非高密度脂蛋白胆固醇与冠心病的死亡率相关
非高密度脂蛋白（HDL）的胆固醇水平，一般不受空腹状态或血清甘油三酯水平的影响，可能有助于预测未来的心血管事件。本研究旨在探讨一般日本人群中，非高密度脂蛋白胆固醇在致命性冠状动脉事件和卒中的发展中的作用。
研究人员收纳了69名受试者死于冠心病和112例死于卒中。校正年龄和性别后，与非高密度脂蛋白胆固醇水平＜3.9mmol/l的参与者相比，非HDL胆固醇水平3.9-4.3mmol/l，4.4-4.8mmol/l和≥4.9mmol/l冠心病死亡率的危险比分别为1.27（95% CI 0.65-2.49）、1.81（95% CI 0.92-3.55）和2.40（95% CI 1.30-4.43）。即使校正其他心血管疾病的危险因素时，相关性仍存在。非高密度脂蛋白胆固醇水平与卒中死亡率没有相关性。
结论：在一般的日本人群中，非高密度脂蛋白胆固醇水平与冠状动脉心脏疾病的未来死亡率明显相关，但不与卒中的死亡率相关。（文章详见--Int J Cardiol：非高密度脂蛋白胆固醇与冠心病的死亡率相关）
【5】Circulation：杂合子家族性高胆固醇血症危害有多大
家族性高胆固醇血症是儿童期最常见的遗传性高脂血症，也是脂质代谢疾病中最严重的一种，可导致各种危及生命的心血管疾病并发症出现，是冠状动脉疾病的一种重要危险因素，但是以前的研究从未对这类患者的动脉粥样硬化性心血管病风险进行精确的量化。近日发表于《Circulation》的一项研究显示，杂合子家族性高胆固醇血症引起的胆固醇水平升高可使冠心病发作提前数十年左右。
来自芝加哥安与罗伯特•h•Lurie儿童医院的Amanda Marma Perak表示，每200个美国居民中就有一个受到家族性高胆固醇血症的影响。本研究证实了家族性高胆固醇血症相关的LDL升高的确会使冠心病风险大幅度增加，这对改善家族性高胆固醇血症的诊断和治疗情况有非常重要的意义。
结果显示，家族性高胆固醇血症患者的长期冠心病与动脉粥样硬化性心血管疾病（包括卒中）风险增加了近5倍；30岁人群的冠心病风险升高尤为明显（HR = 5; 95% CI, 1.1-21.7），这类人群的动脉粥样硬化性心血管疾病风险升高情况相似（HR= up to 4.1; 95% CI, 1.2-13.4）。
Perak表示，这些数字可能因患者性别不同而存在差异。男性家族性高胆固醇血症患者的冠心病发作风险加速了10~20年时间，而女性患者风险加速了20~30年时间。Perak认为有必要采取措施来改变这一现状。（文章详见--Circulation：杂合子家族性高胆固醇血症危害有多大）
【6】JACC：他汀类药物对于杂合子家族性高胆固醇血症患者好处多多
他汀类药物诱导的冠状动脉疾病（CAD）事件和死亡率的减少并没有在杂合子家族性高胆固醇血症（FH）患者中被充分确定。
研究包括了1994年和2013年间在基线没有CAD的所有成年杂合子FH患者，这些患者通过荷兰筛查方案确定。1995年至2015年间医院、药房和死亡率记录的杂合子FH患者。主要成果是心肌梗死，冠状动脉血运重建，以及因死亡的复合终点。使用Cox比例风险模型来确定他汀类药物的作用（随时间变化），校正了其他降脂，血小板聚集抑制剂和抗高血压和抗糖尿病药物的治疗。作者采用逆处理概率加权法(IPTW)来评估他汀类药物使用者和从未使用者之间的基线差异。
作者获得了2447名患者，其中888名患者由于年龄<18岁或以前的CAD医疗记录被排除。辛伐他汀40毫克和阿托伐他汀40毫克分别占处方的23.1％和22.8％。他汀类使用者（n=1041）经历了89例CAD事件，17人在11674人年的随访过程中死亡，在他汀类药物从未使用者中（n=518），曾经历89例CAD事件，在4892人年中17人死亡（综合率分别为每1000人年8.8 vs 5.3；p<0.001）。应用IPTW和调整其他药物后，他汀类药物使用的CAD和全因死亡率的危险比为0.56（95％可信区间：0.33〜0.96）。
在杂合子FH患者中，中度到高强度的他汀类药物治疗可降低CAD和死亡风险的44％。这是在这种疾病所有的成本效益研究中必要的信息，例如在评估新降脂治疗补偿时。（文章详见--JACC：他汀类药物对于杂合子家族性高胆固醇血症患者好处多多）
【7】JBC：科学家绘制出胆固醇药物对炎性疾病产生效应的图谱
最常见的胆固醇药物辛伐他汀对于免疫系统防御相关的疾病，比如1型糖尿病、多发性硬化症及风湿性关节炎具有明显的有益作用，如今来自奥胡斯大学的研究人员就揭示了上述作用发生的原因，相关研究刊登于国际杂志Journal of Biological Chemistry上，该研究或为后期开发治疗慢性炎性疾病的新型疗法提供希望。
药物所扮演的积极作用就是其可以保留机体炎性区域的免疫细胞的功能，这样一来免疫细胞就不会引发炎症产生，从而就有利于患者的日常健康；以糖尿病为例，其可以帮助降低患者患其它并发症的风险。最后研究者Thomas Vorup-Jensen说道，最开始我们在实验室中观察到了这种机制，当然如今我们已经阐明是否药物在体内也可以发挥这样的作用。后期我们还将通过更为深入的研究来探究胆固醇药物对炎性疾病的影响机制。（文章详见--JBC：科学家绘制出胆固醇药物对炎性疾病产生效应的图谱）
【8】BMJ Open:胆固醇水平高反而更长寿？想知道怎么回事快来围观
美国南佛罗里达大学的一支研究团队最近发现体内低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较高的老年人其寿命甚至长于LDL-C水平较低的同龄人。该研究结果来源于对过去一些研究的重新分析，共包含年龄大于60岁的超过68000名参与者。过去认为胆固醇水平高会增加死亡风险，需要服用他汀类药物降低胆固醇水平，而这项研究对该假设提出了挑战。相关研究结果发表在国际学术期刊BMJ Open上。
文章作者Dr. Uffe Ravnskov这样说道："我们的结果提出了一些未来可能需要解答的问题，比如为什么总胆固醇水平是青年和中年人群心血管疾病发生的一个风险因素，而对于老年人来说并不是？为什么高LDL-C的老年人其寿命会长于低LDL-C的老年人？"
研究人员最后总结道："我们的研究结果与之前提出的胆固醇假设存在矛盾，之前的假设认为高LDL-C会导致中年人增加心血管疾病风险，并且随着年龄增长这种风险会愈演愈烈，最终导致心血管疾病死亡。但我们并没有发现这一趋势，如果LDL-C随生命进展逐渐积累在动脉血管上导致心脏疾病，那么为什么LDL-C水平最高的老年人反而活得最长久？既然高LDL-C的老年人寿命更长，我们又为什么要去降低它呢？"（文章详见--BMJ Open:胆固醇水平高反而更长寿？想知道怎么回事快来围观）
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