病例：张先生的肝损故事
2019-04-25 谭友文 老谭说肝病
张先生，36岁，参加工作10年，近几年每次单位体检，肝功能转氨酶都是升高的，B超也提示脂肪肝，已排除病毒性肝炎等疾病，近几个月来，明显感觉容易疲劳、尿色黄，再次检查肝功能，出现黄疸，转氨酶GGT最高已经710U/L。医生建议住院治疗。
张先生，36岁，参加工作10年，近几年每次单位体检，肝功能转氨酶都是升高的，B超也提示脂肪肝，已排除病毒性肝炎等疾病，近几个月来，明显感觉容易疲劳、尿色黄，再次检查肝功能，出现黄疸，转氨酶GGT最高已经710U/L。医生建议住院治疗。
为什么GGT这么高？
从化验单可以看到，肝病常见的谷丙转氨酶、谷草转氨酶反而升高不明显，GGT，即谷氨酰转肽酶是存在于肾、胰、肝、脾、肠、脑、肺、骨骼肌和心肌等组织中，肾内最多，其次为胰和肝，在肝内主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮中。正常人血清中GGT主要来自肝脏。正常值为3～50U/L。此酶在各种肝炎及肝硬化失代偿时仅轻中度升高。但当阻塞性黄疸时，此酶因排泄障碍而逆流入血，原发性肝癌时，此酶在肝内合成亢进，均可引起血中转肽酶显著升高，甚至达正常的10倍以上。酒精中毒者GGT亦明显升高，有助于诊断酒精性肝病。
通过仔细询问病史，了解到患者年轻有为，事业心非常强，工作很投入，常达到忘我境界，常常数日甚至数周连续投入在工作上，睡眠、饮食极不规律，有时能数日仅有几小时睡眠，一天只有一顿，为刺激机体的适应性，常常酒精刺激，慢慢染上了饮酒的习惯。此次发病以及多年来的肝功能异常是与饮酒有关吗？患者本次实验室检查中AFP也出现轻度升高，这是一个反映肝细胞再生的蛋白，肝细胞癌也可能高！尤其肝功能黄疸高，ALT、AST不高，GGT异常升高，对医生来讲，一定要排除肝细胞癌的可能性。随后患者接受了CT增强造影。CT没发现异常占位性病变，但肝包膜欠光整，裂隙增大，脾肿大，符合肝硬化表现。
为进一步明确原因，行肝穿刺组织学检查。
病理解读：肝组织出现严重的炎症坏死，全小叶性，1.2区为重，中度以上界面炎，桥接样坏死，汇管区周围严重细胞水肿、气球样变，肿胀细胞见Mallory（酒精小体）沉积，大量中性粒细胞浸润，散在浆细胞。大量假小叶形成。
诊断肝硬化，酒精性肝炎。
这是一张纤维化染色，Masson染色，绿色是肝纤维组织，红色部分才是肝细胞，在红色部分中还可见很多脂肪样变性和水肿的肝细胞。当然笔者取的图像是最严重的一个部分，如果整个肝脏都如此，是无法正常满足机体的功能，必需肝移植才能获取生命。虽然见过很多酒精肝病理，但这么严重的仍然惊讶！
患者酒量很大吗？
确实很大，一般一顿可以500ml，多时更多！酒量咋这么大！所谓酒量，应该是饮而不醉的最大量，醉，是酒精对机体的伤害达到一定的程度，是否醉酒，取决于血液中乙醇的浓度。当血液中乙醇浓度在0.05%~0.1%时，人开始朦胧、畅快地微醉；而达到0.3%时，就会口齿不清，步态蹒跚，这就是常说的酒醉了；如果达到 0.7%，人就会死亡。对于乙醇的承受力，个人差异很大。这是由于胃肠吸收能力和肝脏的代谢处理能力不同所致，也就造成了人之间的酒量不同。酒精，化学名乙醇，人体摄入的乙醇无法被人体直接利用，90％以上需经肝脏进行代谢或者说“解毒”，这个化学过程需要三个酶，经胞质内乙醇脱氢酶（ADH）和微粒体内细胞色素 P450 2El（CYP2E1）催化，乙醇被氧化为乙醛，后者再经乙醛脱氢酶（ALDH）代谢为乙酸，最终转变为二氧化碳和水排出体外。乙醇脱氢酶（ADH）、微粒体内细胞色素 P450 2El（CYP2E1）和乙醛脱氢酶（ALDH）是决定每个个体差异的绝对因素，酒量具有遗传性，与这三个酶的遗传性有关，患者的家族中都是能饮酒的，显然他的酒量具有遗传性。
饮酒会成瘾吗？
患者开始饮酒是为了寻找刺激，但慢慢地，喜欢独饮，发展到没酒不下饭了。近几年肝功能已经出现问题，家人并没少劝。酗酒既往被认为纯粹的不良个人行为，科学发现，酗酒者也有遗传背景，是有基因的决定性，乙醇脱氢酶ADH2*2编码的酶具有较高活性，可使乙醇分解速度增加13倍，存在于70％以上的中国汉族人群中，一项纳入21个病例对照研究的荟萃分析显示，ADH2*2在亚洲人群中可作为酒精性肝硬化的保护因素，使其发病风险明显减低。一份对 876例欧洲人研究发现，ADH2*2等位基因频率在非酗酒者中要高于酗酒者（P=0.0016），也就是说体内有这个基因的人不易酒精成瘾，没有携带这个乙醇脱氢酶同位基因的容易对酒精产生依赖，并更以发展成酒精肝。
酒精肝硬化的后果
酒精滥用和依赖显著增加了酒精性肝硬化的发生风险，其中在40～59岁人群最为显著。此前曾有报道，长期的每天饮酒，尤其是饮白酒或啤酒，更易引起酒精性肝硬化?年龄和人体体重指数是嗜酒者发生酒精性肝炎的独立预测指标?一份研究（J Hepatol,2017,66(3):610-618.）认为早期/代偿期酒精性肝病患者的5年肝病相关死亡率为13%，而失代偿期患者则高达43%；其中严重纤维化（F3/4）对10年死亡率有重大影响（F3/4：45%比F0~2：0）；对于失代偿期酒精性肝病患者，临床特征（性别：女性）?肝衰竭的生物化学指标（胆红素?国际标准化比值）?组织学特征可以预测患者的长期生存率；随访期间，无论代偿期还是失代偿期酒精性肝病患者戒酒都是生存率的重要预测指标?
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