淋巴管肌瘤病：女性肺部弥漫性囊性疾病

　　患者，女，31岁，因“咳嗽7年，间断咯血伴活动后气短2年”，于2013年3月入院。

　　患者2005年起无诱因出现干咳，当地医院对症治疗后好转。2011年2月起，患者反复出现咳嗽、咳痰、咯血、活动后气短，予沙美特罗替卡松粉吸入剂对症治疗。2013年1月底，患者于我院就诊。

　　患者既往史、个人史、月经婚育史无特殊。

　　查体：皮肤及指、趾未见异常，心肺查体无特殊。

　　辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血功能基本正常。血气（吸入氧浓度为0.21）:pH 7.452，氧分压（PaO2 ）61.2 mmHg，氧饱和度（SO2 ）92.4%，二氧化碳分压（PaCO2 ）36.4 mmHg。6分钟步行试验345米。肺功能检查：1秒用力呼气容积（FEV1 ）26.2%预计值，用力肺活量（FVC） 60%预计值，FEV1/FVC 37.76%，肺总量（TLC） 137.7%预计值，残气量327.5%预计值。

　　胸部高分辨CT（HRCT）显示，双肺弥漫分布囊状低密度影（见图1）。腹盆增强CT 提示，左肾多发囊肿；腹膜后、肠系膜及盆腔多发肿大淋巴结；子宫及宫颈增大，密度欠均匀；右侧附件区囊性密度影；双侧腹股沟散在小淋巴结。

　　支气管镜检查提示，镜下未见异常。右肺下叶基底段经支气管镜肺活检（TBLB）病理提示，平滑肌样细胞增生，部分肺泡腔内可见吞噬含铁血黄素的组织细胞聚集。免疫组化结果：人结蛋白（部分+），雌激素受体（散在+），黑色素瘤单克隆抗体（HMB45，部分+），孕激素受体（散在+），平滑肌肌动蛋白（+）。病变符合淋巴管肌瘤病（LAM）见图2。

　　医生考虑LAM诊断明确，予沙美特罗替卡松、西罗莫司等治疗，出院后在门诊随诊。

　　LAM简介

　　定义 LAM是一种主要发生于育龄期女性的罕见的肺部疾病，以慢性进展的双肺弥漫性囊性病变为特征，其病理基础是异常增生的平滑肌样细胞和肺部囊性病变。早期症状轻微，逐渐出现活动后呼吸困难，病程中可以反复发生气胸和乳糜胸，常合并肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）等肺外表现，随着疾病的进展，后期发展到呼吸衰竭，有适应证的患者需要接受肺移植治疗。

　　高危人群 LAM的高危人群包括:女性气胸患者；结节性硬化症(TSC)成年女性患者；弥漫性肺部囊性病变者；原因不明呼吸困难者；肺外病变（如肾AML、血管周上皮细胞样细胞瘤）。

　　所有女性自发性气胸患者需要进行胸部HRCT检查。TSC成年女性患者约1/3合并LAM。

　　病因 LAM由于多发于育龄期女性，推测其与雌激素有一定的关系。LAM的病变组织中TSC2基因突变，导致其下游哺乳类雷帕霉素靶蛋白（mTOR）异常活化，最终出现平滑肌样细胞（LAM细胞）的过度增殖。除了散发的LAM病，LAM也见于TSC的女性患者。LAM与TSC具有相似的分子病理基础，即由于TSC1或TSC2基因突变导致mTOR活化。

　　临床表现 LAM几乎均发生于育龄期女性，平均诊断年龄35~40岁左右，起病隐匿，活动耐力下降，随疾病发展呼吸困难症状出现并进行性加重，常见的肺部并发症为自发性气胸和乳糜胸，常为LAM的首发症状，并可反复发生（见表1）。其他症状有咳嗽、咯血、咳乳糜样痰液和胸痛等。LAM的肺外表现无特异性，也可伴有腹胀和腹痛等。

　　辅助检查 LAM的评估内容包括诊断和鉴别诊断、肺外病变、是否合并TSC、以及疾病的严重度判定，主要内容见表2。需要强调的是，所有的LAM患者需要确定其有无TSC，不合并TSC的散发LAM也常出现肾AML。

　　诊断标准和鉴别诊断　LAM的诊断流程图见图3，诊断标准见表3。

　　鉴别诊断方面需要与其他弥漫性肺部囊性病变相鉴别，如肺气肿、特发性肺间质纤维化(蜂窝肺)、结缔组织病相关肺疾病（如干燥综合征）、囊性支气管扩张、Ⅳ期结节病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症、比尔特－霍格－杜贝综合征（Birt-Hogg-Dube）等。

　　治疗 建议患者要有健康的生活方式，避免感染，避免妊娠。有呼吸困难者，可用支气管扩张剂，氧疗。对并发症的处理：有气胸者，在第1次发生气胸时就应考虑胸膜粘连术；有乳糜胸者，予无脂饮食，同时补充中链甘油三酯；有AML者，直径如果>4 cm，自发出血的风险增加，应考虑栓塞治疗或保留肾单位手术切除。

　　不应该常规使用口服或肌内注射黄体酮。对肺功能或症状迅速恶化的患者，可考虑试用，定期评估，治疗12个月无效者应停药。

　　LAM患者肺移植后的5年生存率约为65%，但目前国内开展不多。

　　近年来，LAM最重要的治疗进展是mTOR抑制剂的使用，使一个过去无药可治的疾病成为一个可以治疗的疾病。mTOR抑制剂直接针对LAM病的发病机制。西罗莫司治疗LAM的疗效得到一项随机双盲安慰剂对照的临床研究的证实。需要注意的是，目前mTOR抑制剂还没有获得临床应用适应证批准。同时，有多项LAM的临床试验在进行中。可以预见，将来会有更多的治疗手段应用于临床。