实锤来了，童颜针混合非交联玻尿酸的水光打法，真的能改善肤质吗？

Hey guys，预期寿命的延长导致抱怨皮肤老化的患者显著增加，从而导致对皮肤再生的需求增加。光老化，即外源性衰老，是由紫外线照射等外部因素引起的。紫外线照射和非紫外线太阳照射可导致胶原蛋白降解，产生活性氧（ROS）、促炎细胞因子和基质金属蛋白酶（MMP）。这些分子和生物变化明显表现为皱纹、色素沉着、皮肤质地异常，容量减少，表皮和真皮变薄。已经开发了各种方法来改善皮肤老化，包括外用剂、化学剥脱、磨皮、激光皮肤表面处理和真皮填充剂注射。

对真皮填充剂和皮肤增强剂的兴趣一直在增长，因为它们可以帮助平衡、校正软组织容量，并有助于皮肤再生。可以使用几种可注射的皮肤增强剂，包括HA（透明质酸）、可生物降解的胶原蛋白刺激剂和非生物降解产品。聚左旋乳酸（PLLA）、聚双旋乳酸（PDLLA）属于可生物降解的胶原蛋白刺激剂，近年来得到了越来越多的应用。由于其可生物降解和生物相容性的特点，这些聚乳酸（PLA）材料已被用作各种外科材料。

Oh等人报道，PDLLA可诱导衰老巨噬细胞和衰老动物皮肤中M2巨噬细胞极化和白细胞介素（IL）-10表达增加。这些变化可以减少脂肪组织衍生干细胞（ASC）的衰老并增加其增殖。此外，他们还报道了PDLLA通过降低NF-kB和MMP2/3/9.11的表达来促进皮肤再生。目前还没有针对整个面部的注射PDLLA的研究。然而，一项关于下眼睑再生的研究和病例报告显示了PDLLA的皮肤再生效果。本研究旨在评估注射PDLLA对皮肤老化变化参与者的疗效和安全性。

材料和方法

患者

2022年3月至2023年2月期间，作者的皮肤科对16名希望恢复皮肤活力的患者（15名女性和1名男性）进行了治疗。本研究的方案得到了作者机构的机构审查委员会（IRB）的批准。所有参与者都被告知该手术的潜在益处和风险，并在治疗前提供书面知情同意书。

纳入和排除标准

这项研究是在20-65岁的健康成年人中进行的，他们希望皮肤恢复活力。有瘢痕疙瘩、活动性皮肤感染、透明质酸超敏反应或未控制的一般疾病史的患者被排除在本研究之外。在过去6年内接受过激光、化学剥脱或肉毒毒素治疗的患者，12个月内面部整形，或24小时内的填充程序患者也被排除在外。孕妇或哺乳期患者也被排除在本研究之外。

PDLLA制剂

PDLLA/HA（PDLLA 42.5 毫克；Juvelook，VAIM有限公司）于10mL HA混合物中复溶。10mL HA混合物包括非交联水光2.5ml，1%盐酸利多卡因水合物（2.5 mL）和生理盐水（5 mL）以1:1:2的比例混合。

图1

治疗方案

所有参与者接受了两到三次程序性治疗，两次治疗间隔4周。一位皮肤科医生为所有患者进行了治疗。本研究的方案如图1所示。在每次治疗前40分钟敷麻，之后，使用水光机（Dermashine®，Huons meditech有限公司），通过32G九针针头，将稀释的PDLLA混合物注射到上面部真皮（前额、太阳穴、脸颊、下巴、鼻子和耳廓后部）（图2）。该注射器装置具有压敏自动注射系统，可以减少药物损失，并有助于始终准确注射。对于每个疗程，以快速流速、自动剂量注射器模式注射140针（一次剂量约为0.0286 mL）和2的功率水平。此外，对于最初同意组织学评估的患者，在所有疗程中，PDLLA都被注射到耳后区域的两侧。在16名参与者中，14人接受了两次治疗，2人接受了三次治疗。两名参与者接受了三次治疗，因为他们在两次治疗后都不满意。

图2

临床评估

作者在基线、每次术前和随访时获得了临床照片和三维（3D）图像（最终治疗后16 周或12周）。使用数码相机（EOS 80D；Canon KK）获得临床照片。3D照片是使用3D相机（LifeViz®Infinity；QuantifieCare，Biot，France）和缝合程序拍摄的。这张照片是在照片室的相同位置拍摄的，所有患者的曝光量相同。在适当的光照条件下，患者闭着眼睛拍摄临床照片。相比之下，3D照片是在患者睁开眼睛的情况下使用3D相机的内置闪光灯拍摄的，并关闭了照明。两名在第一次治疗前和随访时未参与治疗的皮肤科医生使用10分量表（0分不存在，10分被视为病理状态）测量五种衰老皮肤体征，以评估治疗效果。所有评估都是在拍摄所有患者的照片后随机进行的，以便进行盲评。这五个症状是细皱纹、皮肤纹理、不规则的色沉、毛细血管扩张和面部红斑。在随访中，患者还被问及他们的整体改善情况。使用以下评分表来确定整体改善的程度。

评分标准

1：没有改善

2：改善1%-24%

3：改善25%-49%

4：改善50%-74%

5：改善75%-100%

自上次治疗访视以来发生的任何不良事件都是在治疗访视和随访期间发现的。

组织病理学检查

在参与者的陪同下进行组织学检查。打孔活检，直径为2mm，在第一次治疗前从耳廓后部区域的一侧随机获得，在随访时从耳廓后部的另一侧获得2mm。标本通过苏木精和伊红（H&E）染色、弹性蛋白van Gieson（EVG）染色和Masson三色染色进行检查。

统计分析

对人口统计学数据、不良事件和总体改善进行描述性统计分析，同时使用Wilcoxon符号秩检验对皮肤老化迹象的量表进行比较。所有统计分析均使用SPSS 25版统计软件进行。p值<0.05被认为是平均统计学意义。

结果

共有16名患者完成了研究方案和问卷调查。这项研究的参与者都是亚洲人。表1列出了所有参与者的人口统计数据。只有一名患者是Fitzpatrick IV型皮肤的男性。其他患者是III和IV型的女性。他们的平均年龄为50.6岁（范围33-62岁）。尽管参与者在最近几个月没有进行任何手术，但他们展示了一系列护肤品的使用，包括防晒霜、美白霜和其他，从没有到经常使用。

表1

表2显示了治疗前后衰老皮肤体征的比较分析结果，如细皱纹、皮肤质地、不规则色素沉着、毛细血管扩张和面部红斑。总体而言，在治疗前后，衰老的所有子项都具有统计学意义。

表2

表3显示了患者调查的总体改善情况。8名（50%）患者的反应是总体改善超过50%。根据3D照片，皮肤老化迹象在上述特征方面有所改善（图3和图4）。PDLLA注射也显示出面部轮廓效果（图5）。除暂时性手术疼痛和面部红斑外，未发现严重不良事件（表4）。患者报告的暂时疼痛持续时间在术后立即消失。作者对16名同意组织学评估的患者中的11名进行了活检。组织病理学结果显示，MT染色显示真皮内胶原纤维增加（图6）。EVG染色显示真皮中的弹性纤维增加并增厚（图7）。此外，与深层真皮相比，浅层真皮的这些组织学变化更为明显。

表3

讨论

衰老的皮肤通常会出现皱纹、下垂和弹性下降，而这些皮肤变化是由于真皮中胶原蛋白、弹性纤维和其他蛋白质的耗尽。透明质酸（HA）的消耗可以解释这种现象。因为HA可以吸引数百倍于其分子量的水分，将这种成分补充到真皮中具有皮肤再生作用。传统的HA填充剂注射直接将相对大量的HA注射到深皱纹中，如鼻唇沟，可能会出现一些不良事件，包括血管并发症和过敏反应。水光打法是一种相对较新的技术，通过多次注射将少量皮肤增强剂注射到大面积，如整个面部。与传统HA填充剂相比，它具有较小的容量填充效果。然而，它可以对皮肤再生产生更深远的影响。

图3

PLLA是一种生物相容性和可生物降解的聚合物，可以分解成乳酸来刺激胶原蛋白的合成。PLLA注射液于2004年被批准用于治疗HIV相关的面部脂肪萎缩。PLLA比HA表现出更持久的效果。因此，PLLA比HA需要更少的程序。然而，已知注射PLLA会诱导局部皮肤反应和刺激异物反应，从而导致M2亚型巨噬细胞极化和免疫细胞募集。有了这些反应，PLLA诱导的胶原合成、软组织增强和皮肤增厚可以通过在体外、体内和动物研究中分泌各种细胞因子来发生。此外，有几篇关于PLLA注射后晚发性肉芽肿形成的报道。PDLLA和PLLA生成具有不同形状的微球，尽管它们具有相同的化学形式。

图4

本研究中使用的PDLLA颗粒由于其泡沫特征而呈球形，内部为空。这意味着PDLLA具有更显著的容量恢复作用，因为对于相同重量，PDLLA比PLLA占据更大的容量。可以预见，与其他PLA型颗粒相比，PDLLA形成肉芽肿的可能性较低。此外，最近的一项动物研究表明，PDLLA可以通过调节巨噬细胞和增加脂肪来源的干细胞增殖来增加细胞外基质。此外，据报道，PDLLA填充剂注射在临床实践中可以使用微针分数射频治疗痤疮疤痕。作者透露，微针分段高频设备可以解决注射高分子量物质引起的手术疼痛，并使皮肤更有效地恢复活力。

图5

尽管本研究中没有使用射频设备，但作者观察到在出现衰老皮肤症状的参与者中，可注射真皮PDLLA对皮肤再生的有效性。PDLLA颗粒作为可生物降解的胶原蛋白刺激剂作用缓慢。因此，作者安排了第二次治疗后12周随访。PDLLA的软组织容量增大和维持效果可以分为两个阶段来描述。第一阶段是由PDLLA微球颗粒引起的容量增加。第二阶段是通过巨噬细胞和脂肪干细胞增加细胞外基质（如胶原蛋白）来维持容量。第二阶段已在8岁以下的老年动物皮肤中得到实验证实，临床上在鼻唇沟最多。这项研究发现，注射PDLLA前后的治疗结果存在差异，特别是在细纹、皮肤纹理和不规则色素沉着方面。面部红斑和毛细血管扩张症的治疗结果差异相对较小。在改善不均匀色素沉着的背景下，存在与光老化有关的情况，如慢色素沉着或黄褐斑。

表4

光老化引起的真皮基质的改变起着重要作用，作者认为通过PDLLA注射改善真皮环境有助于改善不规则色素沉着。此外，与其他结果不同，一些患者面部红斑加重。最近的动物和细胞实验表明PDLLA微球可以诱导血管生成，这可以解释这种加重。作者强调，PDLLA可以诱导内皮细胞的血管生成，并导致成纤维细胞ROS的减少，从而影响皮肤再生。未观察到与手术相关的重大不良事件。一些患者出现面部红斑加重和手术疼痛。与上述情况类似，血管生成被认为与面部红斑加重有关。面部红斑可能是由于血管生成或手术引起的短暂刺激。

图6

两名患者接受了三次治疗，因为在方案的初始阶段，治疗效果并不明显。他们的年龄分别为54岁和55岁，并不明显比其他14名患者大。这可以解释为PDLLA微球倾向于缓慢分解并逐渐影响皮肤再生。然而，这两名患者与其他患者的治疗效果没有显著差异，这意味着应该更长时间地跟踪皮肤再生效果。这项研究有几个局限性。首先，参与者的数量不足以获得统计能力。作者参考了一项评估人体组织对可注射PLLA反应的单臂研究，以估计样本量。这项研究涉及14名患者，结果具有统计学意义。然而，与其他研究相比，这项研究的样本量相对较小。因此，在未来的研究中增加样本量将更有利于分析。

图7

其次，只有韩国人参与了这项研究，这使得很难将研究结果推广到整个人群，包括I、II、V和VI型人群。第三，分析这项研究的结果部分缺乏客观性。最后，本研究中相对短暂的随访期对评估PDLLA的长期影响提出了挑战。然而，通过EVG和MT染色的3D照片和组织学检查支持了这项研究的发现。

结论

根据这项初步研究，可注射真皮PDLLA可以显著恢复皮肤活力，而不会引起严重的不良事件。此外，治疗后，组织病理学评估显示真皮（尤其是乳头状真皮）中的胶原蛋白和弹性纤维增加。尽管还需要后续的研究，但注射性真皮PDLLA可能是皮肤老化变化患者皮肤再生的有效和安全的治疗选择。

参考文献

1. Seo SB, Park H, Jo JY, Ryu HJ. Skin rejuvenation effect of the combined PDLLA and non cross-linked hyaluronic acid: A preliminary study. J Cosmet Dermatol. 2023 Nov 15. doi: 10.1111/jocd.16085. Epub ahead of print. PMID: 37969055.