人感染猪链球菌导致心内膜炎1例

前言

猪链球菌(Streptococcussuis，SS)是一种革兰阳性链球菌，可导致猪脑膜炎、败血症、关节炎及心内膜炎等，甚至急性死亡[1]，也是重要的人兽共患病原菌，能通过人的伤口、呼吸道等部位感染人体，引起人脑膜炎、败血症、关节炎、心内膜炎和眼内炎[2]等，其特点是起病隐匿、进展迅速、病情危重、病死率高[3]。随着养殖产业的发展，猪群养殖规模不断扩大下，猪链球菌病的发生率也在随之上涨[4]。

世界动物卫生组织已将猪链球菌病列为B类疫病，我国将其列为二类动物疫病，也是其他法定监测的传染病之一。在我国，该病以散发为主，偶有暴发(1998年江苏省和2005年四川省曾发生暴发)[5]。因此，早期发现病原，及时治疗是降低病死率的关键。现对本院1例心内膜炎型人感染猪链球菌病病例的诊疗经过、临床特征和治疗及转归进行分析。

案例经过

患者，男，68岁，患者2022年2月12日因过劳操作出现腰部胀痛、乏力、双下肢水肿，来我院肾内科门诊就诊，门诊血常规示血红蛋白 91 g/L，遂以“中度贫血”收入血液科。患者13天前无明显诱因出现乏力、腹部胀痛，伴干咳、白色泡沫样痰，无明显头痛、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、肉眼血尿，无腹痛、腹泻、黑便、血便，无发热、皮疹、关节肿痛等。于当地卫生院治疗后（具体不详），下肢水肿消失，腰痛、乏力无明显好转，遂来我院。

入院查体：T：36.5℃，P：107次/分，R：21次/分，BP：120/60mmHg，神志清楚，表情自然，颈软，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。胸骨无叩痛，HR107bpm，心律齐，未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。腹平软，肝肋下未及，脾肋下2横指，无压痛及反跳痛。肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

实验室检查：（1）血常规：白细胞计数（WBC）：10.70×109/L↑，红细胞计数（RBC）：3.27×1012/L↓，血红蛋白浓度（HGB）：91g/L↓，血细胞比容（HCT）：28.5%，中性粒细胞绝对值（NEU#）：8.99×109/L↑，中性粒细胞百分比（NEU%）：84.1%↑，淋巴细胞绝对值（LYM#）：1.03×109/L↓，淋巴细胞百分比（LYM%）：9.6%↓，提示贫血和感染血象，超敏C反应蛋白（hsCRP）：72.14mg/L，降钙素原（PCT）：0.171ng/ml，提示炎症；（2）生化检查：总蛋白（TP）：63.4g/L↓，白蛋白（ALB）：30.2g/L↓，白球比：0.9↓，血清铁（Fe）：2.3umol/L。心肌酶谱：α-羟丁酸脱氢酶：186U/L↑，轻度升高。

腰椎间盘CT平扫+三维：腰椎退行性病变，L2/3、L3/4、L4/5及L5/S1椎间盘膨出。

肝胆脾胰泌尿系彩超：双肾实质性回声增强，前列腺增生、双侧胸腔积液。心电图正常范围。

患者因“乏力、腰部胀痛13天，发现血红蛋白异常1天”入院，先后收治血液科，以“骨髓瘤？”等血液病诊治，2022年2月15日出现发热，后相继完善骨穿、血培养、PCT、痰培养、肺部CT等检查。骨穿考虑感染性骨髓象，hsCRP：72.14mg/L，PCT：0.171ng/ml均升高提示感染，血培养G+球菌生长，考虑败血症，已予以抗感染治疗，转至感染科治疗，脑钠肽（BNP）：氨基末端-B型钠尿肽前体测定8605.00pg/ml，符合心衰表现，继续予以抗心衰治疗，查心脏彩超示：感染性心内膜炎：主动脉瓣赘生物形成，左冠瓣脱垂并重度关闭不全。于2022.02.21转至武汉中南医院，2022.02.26在全麻体外循环下行二尖瓣成形+主动脉瓣机械瓣置换+主动脉根部脓肿清除术。术后恢复较好，好转出院。

案例分析

检验案例分析

患者血常规：WBC：10.38×109/L，NEU%：80.60%，NEU#：8.37×109/L，hsCRP：72.14mg/L，PCT：0.171ng/ml，提示严重的炎症感染，结合患者后续出现了发热症状，建议临床送检血培养，2022.2.16日患者血培养需氧及厌氧培养液涂片镜检可见革兰阳性球菌生长，提示G+球菌生长，考虑败血症，予以抗感染治疗。该细菌在血琼脂培养表面长出圆形凸起、表面光滑、边缘湿润的灰白色菌落，菌落周边可见溶血环，结合培养特性及质谱分析最终鉴定为猪链球菌，细菌菌落形态如下图

图1 血培养后的猪链球菌菌落形态

图2 革兰染色后显微镜下形态呈革阳性球菌

图3 质谱鉴定结果

经过检验科提供的药敏结果正确合理用药后，CRP结果迅速回落，患者得到了很好的治疗效果，患者不同时段hsCRP检测结果如下图。

图4 患者不同时段的hsCRP结果

临床案例分析

老年男性患者，因“患者因“乏力、腰部胀痛13天，发现血红蛋白异常1天”入院，既往否认有高血压、冠心病、糖尿病史；否认肝炎结核病史；否认药物及食物过敏史；辅检：2022年02月12日门诊血常规：WBC10.70×109/L，RBC3.27×1012/L，HGB 91g/L；HCT 28.50%；NEU% 84.10%；LYM% 9.60%；EOS% 0.00%；NEU#：8.37×109/L，hsCRP：72.14mg/L，PCT：0.171ng/ml，提示感染，根据症状、体征、辅检初步诊断：1.贫血待查2.骨髓瘤？3.前列腺增生4.胸腔积液。

2022年02月15日患者出现发热，最高体温38.5℃，考虑是否合并败血症。送检血培养检查，02月16日血培养报告培养出G+球菌，考虑败血症，予以抗感染治疗。2月18日细菌鉴定结果为猪链球菌，结合患者为屠猪户，平素宰猪肉时无戴手套习惯，有被猪骨划伤病史最终诊断为猪链球菌败血症。遂将患者转至感染科治疗，患者脑钠肽（BNP）：氨基末端-B型钠尿肽前体测定8605.00pg/ml，符合心衰表现，继续予以抗心衰治疗。心内科科医师会诊，考虑猪链球菌感染性心内膜炎，建议上级医院就诊。

出院诊断：

猪链球菌败血症感染性心内膜炎？

急性左心衰竭

心功能Ⅳ级

肺水肿肺部感染

轻度贫血

前列腺增生

胸腔积液

低蛋白血症腰椎间盘突出

亚临床甲减

乙肝表面抗原携带者

后续情况：

患者于2022.02.21转至武汉中南医院，查心脏彩超超声提示：感染性心内膜炎：主动脉瓣赘生物形成，左冠瓣脱垂并重度关闭不全；二尖瓣瓣尖及瓣尖腱索粟粒状赘生物形成中-重度关闭不全，左心扩大，三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉增宽并轻度肺高压，卵圆孔未闭（左向右分流），心包腔少量积液。2022.02.26在全麻体外循环下行二尖瓣成形+主动脉瓣机械瓣置换+主动脉根部脓肿清除术。术后予以镇痛对症、呼吸机辅助呼吸、维护心功能、扩冠/管、调整血容量、稳定内环境、加强抗感染（万古霉素）及对症支持治疗，后复查感染指标超敏C反应蛋白：17.1mg/L，脑钠肽：氨基末端-B型钠尿肽前体测定：252.2pg/ml，好转出院。

知识拓展

猪链球菌是一种无鞭毛、无芽孢、有荚膜的革兰氏阳性菌，其形态呈卵圆形、圆形，在显微镜下呈链状排列。猪链球菌除了感染生猪外，牛、羊、家禽等动物及饲养员也均可感染[6]。定植部位为猪的上呼吸道，尤其是扁桃体和鼻腔。可在感染猪链球菌后出现发热、乏力、腹胀、腹泻等症状，严重者可出现败血症、感染性心内膜炎、脑膜炎甚至死亡。感染人群多为饲养员及屠宰场工人或卖猪个体户等[7]。传播途径：猪同类之间的传播可以是呼吸道传播、消化道、生殖道及母婴传播，其中也可通过病鼠传播，也有相关研究表明鸟类也起了传播媒介的作用。人感染猪链球菌多有与猪有密切接触史，其中伤口和消化道是重要的感染渠道。本例患者有职业接触史、皮肤破损史，病猪通过破损的皮肤感染患者。一般情况下病程短，病程较长病例可持续3-5d，主要为突发症状，发生在猪链球菌病流行的初期。急性败血型猪链球菌病的发病率较低，一般为20%~40%，但死亡率高达80%。因此应引起重视。

猪链球菌可通过动物粪便、分泌物等污染饲料、饮水，并能通过接触和蚊虫传播的细菌性疾病，因此在生猪养殖及屠宰过程中必须做好卫生清洁和人、车、料进出场管理。日常要加强猪舍用具、猪舍内部的清洁，定期进行消毒，切断病原传播途径，接触猪时还应戴手套若发现有发病猪只，要在第一时间对其进行隔离，应在药敏试验的基础上应用抗生素治疗，以防因耐药性出现导致治愈率低的问题。

案例总结

本案例患者起病隐匿，以乏力、腰痛、贫血为首发症状，入住血液科，按照血液病治疗，经过骨穿及相关检验检查指标，逐步排除血液病，检验结果提示炎症感染较重，提醒临床进行血培养检查，患者通过血培养检出革兰阳性球菌，将革兰氏染色后的病原菌置于显微镜下观察，发现紫色的圆形或卵圆形成对或短链排列、单个存在的圆形球菌，经过质谱最终鉴定为猪链球菌，通过药敏试验为临床提供了正确的用药指导。

猪链球菌病是一种人畜共患病，在猪养殖业中经常会出现，不仅危害猪只的生长，也会威胁人体健康。近些年，链球菌病的发病率逐渐升高，在一定程度上增加了防控和治疗的难度[8]。猪链球菌病的传播速度快，对猪只的生长危害较大，近年来不断有人感染猪链球菌病例报道，临床医生在接诊患者时，对有职业暴露及疫畜接触史的病人应加强猪链球菌的意识，及时与检验科密切沟通，通过细菌培养等手段，协助准确及时诊断疾病，对患者治疗至关重要。

专家点评

近年来，人感染猪链球菌病例随着现在检测技术不断提高检出率逐渐增多，正确快速的诊断至关重要，本例患者以腰疼、乏力、贫血入院，辗转血液科、感染科及心内科多个科室治疗、检测，最终经过检验科的细菌鉴定，明确诊断，诊断离不开检验工作人员的检测技术，虽然分子诊断迅速崛起，一代测序技术和二代测序等技术都受到了广泛的重视和关注，但是作为检验科的微生物实验室，传统的培养技术不能丢，培养及药敏鉴定结果是医生手中的指挥棒，检验与临床需要密切配合，及时沟通，临床医生需要检验结果的支持和鉴别，才能早期快速准确的诊断疾病，后期的药敏试验也为临床医生合理用药奠定坚实基础。（尹琼，主任医师，天门市第一人民医院心内科主任）

参考文献

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