《新英格兰医学》治疗案例：年仅45岁的乳腺癌患者病灶转移了，医院做出了怎样的治疗决定？

今天我们给大家介绍一个国际著名学术期刊《新英格兰医学》报道的治疗案例，也就是在国际著名学术期刊里，医疗专家是如何确定治疗方案的。由于篇幅有限，我们不会将参考论文的所有内容翻译整理，而是尽量以大家理解的语言进行组织和简化，希望给到乳腺癌病友一些参考。

一、45岁女病人的确诊和治疗过程

这是一个生活在新英格兰农村地区的教师，她与丈夫、两个孩子生活。她一生不吸烟，也不喝酒、不使用非法药物。病人在就诊前6年一直身体很健康，后来她发现右乳房有肿块。经过医院的乳房X线摄影和超声检查确定有肿块，进行了芯针活检确定为浸润性导管癌，无淋巴血管侵犯。这个患者进行了右乳房肿瘤切除术，同时对右腋窝前哨淋巴结进行了活检。

通过对手术切除的肿瘤组织进行分子诊断发现为三阴乳腺癌，基因检测也没有发现BRCA1和BRCA2基因突变。手术之后患者接受了阿霉素、环磷酰胺和紫杉醇辅助化疗，随后对右侧乳房进行了放射治疗。随后的3.5年的随访时间内，疾病没有复发。

再一次就诊之前的18个月，患者的左臂出现了虚弱和麻木，15分钟后自行缓解。在随后的4周内，患者出现了左臂无力和麻木症状，每周发作1到2次，随后她前往医院进行检查。最后的核磁检查发现脑部有个3.5厘米的转移灶。由于病人手臂无力和麻木，所以开始使用地塞米松和左乙拉西坦治疗，后进行了右额开颅手术切除了肿瘤。术后的病理诊断确定是乳腺癌的转移灶。手术之后患者恢复的很好，虚弱和麻木症状得到了缓解，后面进行了脑部放疗，并接受卡培他滨治疗。

头部和胸部的影像学检查

11个月之后症状再次复发，左乙拉西坦的剂量开始增加，并进行了脑部的影像学检查。脑部核磁显示有多个脑转移灶，于是医生对这些病灶进行了立体定向放射治疗。后来的随访PET-CT检查发现右下气管旁淋巴结出现了示踪剂聚集，于是停用了卡培他滨，开始口服紫杉醇治疗（这是一项临床试验）。

命运没有放过这个年轻的病人，后面她的脑部核磁再次发现了新的转移灶，于是她再一次接受了立体定向放射治疗，在随后的5个月内继续口服紫杉醇。截止这个案例报道的最新一次随访时的检查发现肿瘤转移到肺部，脑部有新的转移灶，此外右上肺静脉严重狭窄。医生给予了停止口服紫杉醇治疗，对患者的左额叶转移灶进行立体定向放射治疗的决策。

二、临床医生的讨论

Neelima Vidula医生介绍，这个45岁的三阴乳腺癌患者最初接受了手术、化疗和放疗，第一个治疗阶段3.5年没有发生复发。但不幸的是肿瘤还是转移到了肺部和脑。尽管三阴乳腺癌的治疗措施主要是化疗，但是本次报告时，一种新的抗体偶联药物被批准了，sacituzumab govitecan被用于接受过2次系统化疗后进展的三阴性乳腺癌。sacituzumab govitecan是一种Trop-2的抗体偶联药，Trop-2在所有乳腺癌亚型里都有表达，2020年美国FDA批准这款药用于三阴性乳腺癌的治疗，这个患者后续的治疗选择了这款药。而且相比化疗，sacituzumab govitecan可以穿过血脑屏障，对脑转移灶是有控制效果。

抗体偶联药物的作用机制

在开始使用sacituzumab govitecan的六个月后，患者接受了放疗。用药10个月之后病情进展，下一步的治疗考虑新的全身疗法，包括化疗或德曲妥珠单抗（因为后面脑转移灶发现HER2有1个阳性加号）。

三、治疗是一个长期艰苦的斗争

也许通过上面的治疗案例，大家可以看出即便是在英国，三阴乳腺癌的治疗也是不断耐药不断换药，我们可以看到患者经过了多少次手术、化疗和放疗。但是她没有放弃生命。

也许从上面的整个治疗过程来说，一些治疗措施和药物可以给到大家参考，但是我们更应该能从这个患者的治疗过程获得鼓舞，也就是自己在治疗期间不能因为进展和耐药就放弃，因为我们从癌魔里夺取的每一个月、每一年都是赚的，都是陪伴家人享受生命的财富。

参考文献：

Neelima Vidula, M.D., Case 17-2024: A 45-Year-Old Woman with Metastatic Breast Cancer, N Engl J Med 2024;390:2011-22.