【衡道丨病例】伴体细胞型恶性成分的畸胎瘤(Teratoma with somatic-type malignancy)如何诊断？

定义

伴体细胞型恶性成分的畸胎瘤(Teratoma with somatic-type malignancy)是畸胎瘤中某一特定成分发展为与其他器官和组织类似的体细胞型恶性肿瘤（如：肉瘤，癌）。

不推荐使用

• 畸胎瘤伴恶性转化（teratoma with malignant transformation）；

• 伴有继发性恶性成分的畸胎瘤（teratoma with a secondary malignant component）。

发生部位

睾丸，腹膜后，转移部位和纵隔。

临床特征

• 占睾丸生殖细胞肿瘤的2.5–8.0%；

• 通常发生在青春期后的患者(15~68岁)；

• 最常见于顺铂化疗后切除的腹膜后淋巴结。

本例临床信息

患者，男性，21岁，体检发现睾丸肿物2周。

实验室检测：绒毛膜促性腺激素和AFP均正常。

B超：右侧睾丸内可见一个混合性回声，大小约59x39x31mm，内部回声不均，边界尚清楚（图1）。

图1：睾丸内实性团块，呈分叶状，中间无回声区代表液化、坏死

形态学诊断要点

畸胎瘤：

• 成熟型；

• 未成熟型。

体细胞恶性成分：肉瘤>癌

• 肉瘤：横纹肌肉瘤（最常见），血管肉瘤，血液系统恶性肿瘤……

• 癌：腺癌（最常见），鳞状细胞癌…

• 其它：胚胎型神经外胚层肿瘤，肾母细胞瘤，神经内分泌肿瘤……

本次病例HE染色结果：

A.肿瘤细胞呈实性片状、结节状生长；

B.周围生精小管内未见原位生殖细胞瘤变，可见个别核大，胞浆透亮细胞【散在表达SALL4，诊断为不典型生殖细胞】；

C.部分区域肿瘤呈小蓝圆细胞形态，胞浆比较少，核深染，间质富于薄壁毛细血管；

D部分区域肿瘤细胞较大，可见菊形团结构；

E.高倍镜下，肿瘤细胞核大，染色质细腻，隐约可见核仁，胞浆丰富，嗜伊红色，可见核分裂象；

F.局部可见畸胎瘤中表皮样成分。

免疫组织化学染色结果总结：

阳性：AE1/AE3（+）, CAM5.2（+）,  TTF-1（+）, Insm-1（+）, CD56（+）, CgA（小部分+）, Ki67（约90%+）, GPC-3（部分+）, CK7（+）, CD117（少量弱+）, P63（少量+）, P40（散在少数+） , CDX-2（局灶+）, CK20（局灶+）, SALL4（生精小管内散在+，其余-）；

阴性： INI-1（蛋白表达）, SMARCA4（蛋白表达）， Oct3/4（-）, D2-40（-）, PLAP（-）, CD30（-）, AFP（-）, B-HCG（-）, HER2（0）, SYN（-）， CD34（-），WT-1（-），Pax8（-），S-100（-），GFAP（-）。

【部分图片在下图展示】

本次病例最终诊断：
【畸胎瘤，伴体细胞型恶性成分，恶性成分主要呈低分化神经内分泌癌形态（其中大部分呈大细胞神经内分泌癌样形态，小部分呈小细胞神经内分泌癌样形态），瘤旁生精小管内生精细胞形态不典型】

分子改变

12p染色体等臂或扩增。

诊断标准

肿瘤由纯的间叶性或上皮性成分构成，以5mm为界值，呈膨胀性或浸润性生长。

第五版WHO对于睾丸肿瘤部分内容更新

• 伴体细胞型恶性成分的畸胎瘤基于大小（5mm）而不是低倍视野（4x）为标准；

• “原始神经外胚层肿瘤”更名为“胚胎型神经外胚层肿瘤”；

• “睾丸类癌” 更名为“睾丸神经内分泌肿瘤，青春期前型”（承认罕见的青春后型）。

鉴别诊断

1、伴体细胞型恶性成分的畸胎瘤（胚胎型神经外胚层肿瘤）：

过去称为原始神经外胚层肿瘤（Primitive Neuroectodermaltumour，PNET），但缺乏Ewing肉瘤的22号染色体易位，常显示胶质分化，如果以胶质成分为主，可为胶质瘤，如果显示间变特征，可为胶质母细胞瘤，免疫表型：表达GFAP,S100和SOX11，不表达TTF-1,AE1/AE3。

2、睾丸神经内分泌肿瘤，青春期前型：

发生在睾丸的高分化神经内分泌肿瘤，这些肿瘤被认为是单胚层畸胎瘤；与12p或原位生殖细胞瘤变无关，可以是纯的（约75%的病例）也可与睾丸畸胎瘤相关（约25%），暂时无分级系统(可参考消化系统)；免疫组化：表达CgA,SYN,NSE,CD56,CK，不表达TTF-1。

3、畸胎瘤，青春期后型：

起源于原位生殖细胞瘤变的恶性生殖细胞肿瘤，由一个或多个胚层成分（内、中、外胚层）组成，可分化为成熟组织或未成熟胚胎样组织，当纯的未成熟及不典型上皮或间叶成分超过5mm形成膨胀性或浸润性结节时，诊断为伴体细胞型恶性成分的畸胎瘤。

4、混合性生殖细胞肿瘤：

起源于原位生殖细胞瘤变、>1种生殖细胞肿瘤成分以及表达对应肿瘤标记物，伴体细胞型恶性成分的畸胎瘤可为混合性生殖细胞肿瘤中的一种成分。

5、精母细胞性肿瘤：

好发于中老年，仅发生在睾丸，不与其它生殖细胞肿瘤（如畸胎瘤）混合，与原位生殖细胞瘤变无关，肿瘤由大、中、小三种细胞组成，可间变或呈肉瘤样形态；不表达OCT3/4,PLAP,AFP,β-hCG,CD30，表达KIT,SALL4,CAM5.2；无12p染色体改变，可有DMRT1扩增。

参考资料及书籍：

1.Urinary and Male Genital Tumours (WHO. 5th ed.)

2.Semin Diagn Pathol. 2023 Jan;40(1):2-21. PMID: 35840444.

3.Hum Pathol. 2022 Sep:127:123-135. PMID: 35803413.

4.Case Rep Oncol 2022;15:388–393 .PMID: 35702557

5.Histopathology. 2022 Jul;81(1):84-98. PMID: 35438203

6.Acta Histochem Cytochem. 2007 Dec 21;40(6):143-51. PMID: 18224246

7.J Urol. 1998 Jan;159(1):133-8. PMID: 9400455

8.Am J Surg Pathol. 2022 Jan 1; 46(1): 11–17.  PMID: PMC8671201

9.Semin Diagn Pathol. 2023 Jan;40(1):2-21. PMID: 35840444

10.Histopathology 2022, 81, 459–466. PMID: 35502823

11.Clin Cancer Res. 2008. PMID: 18316560

12.中华病理学杂志.2022,51(10):934-940 DOI: 10.3760/cma.j.cn112151-20220217-00112