ESC 2014热点：新型抗血小板药在ACS治疗中的地位

欧洲心脏病学会(ESC)年会将于8月30日在西班牙巴塞罗那盛大开幕。年会将公布30多项临床试验和5部临床指南。8月10日，本报特邀河北省人民医院郭艺芳教授担任主持，复旦大学附属中山医院钱菊英教授、北京协和医院严晓伟教授作客演播室共议ESC年会热点话题，关于“新型抗血小板药物在ACS药物治疗中的地位”，我们来听听专家如何剖析!

“正在兴起，将可能挑战传统药物”

郭艺芳教授：

在急性冠脉综合征(ACS)尤其是非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)的急性期药物治疗策略中，抗血小板治疗是非常重要的一项内容。

用于ACS抗血小板治疗的传统药物是阿司匹林和氯吡格雷。近些年来，以普拉格雷和替格瑞洛为代表的新型口服抗血小板药物正在兴起。普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷一样，都属于P2Y12受体拮抗剂，通过阻断二磷酸腺苷(ADP)的激活发挥抗血小板的作用。

将在本次ESC年会上公布的ATLANTIC研究，旨在探究对ACS患者及早应用替格瑞洛能否较传统抗血小板药物增加罪犯血管的血运重建成功率和进一步改善远期预后。如果ATLANTIC研究最终得到阳性结果，替格瑞洛将有可能会挑战氯吡格雷的传统优势。

“有占优趋势，在我国推广尚需时日”

严晓伟教授：

在ACS急性期，氯吡格雷需要一个负荷量以达到活性代谢产物的有效血浆水平，如果没有给予负荷量，服用氯吡格雷则要3~7天才能对ADP诱导的血小板聚集达到60%的抑制率。氯吡格雷负荷量与每日给予较小的常规剂量相比能够更快地达到抑制血小板的作用。在ACS急诊PCI时，600 mg的负荷剂量被认为是有效并且安全的。

近些年来，氯吡格雷的传统优势受到了很大挑战。PLATO研究通过12个月的治疗证实，与氯吡格雷相比，在ACS患者中应用替格瑞洛可以进一步使心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点的发生率降低16%，并且不受基因多态性的影响。因此，国外多部指南已经将替格瑞洛推荐为一线用药，欧洲ACS指南更是将替格瑞洛的推荐级别列于氯吡格雷之前。

目前我国ACS指南仍优先推荐氯吡格雷，原因有三：第一，氯吡格雷在我国应用广泛，已经形成治疗习惯，其影响将持续很长一段时间; 第二，新型抗血小板药物在我国人群中应用的证据还较少，安全性尚待进一步研究;第三，新型抗血小板药物仍未纳入医保。总体看来，与传统药物相比，新型抗血小板药物有逐渐占优的趋势，但在我国的推广尚需时日。

“有优势，但尚需更多证据尤其我国数据支持”

钱菊英教授

氯吡格雷已在临床使用10余年，取得了很好疗效，以阿司匹林和氯吡格雷为代表的双联抗血小板治疗已成为ACS标准治疗方案的重要部分。但氯吡格雷作为一种前体药物，发挥药效需要一定时间。

替格瑞洛起效快、药效强、服药方便，在欧洲应用较早，欧洲指南中对ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)均优先推荐替格瑞洛，甚至在NSTEMI指南中推荐仅在无法使用替格瑞洛时才考虑氯吡格雷。虽然替格瑞洛在临床应用中已有超越氯吡格雷的趋势，但目前针对中国人的研究还不多，关于安全性、出血发生率、依从性、停药后的血栓风险、不良反应等问题都需要在大规模临床应用后积累我国经验。