CO中毒并横纹肌溶解致急性肾衰

　　病例摘要：

　　患者，男，55岁，既往体健。因尿少伴乏力三天入院，患者三天前夜间睡眠时在床边放置煤炭炉且通风不良，清晨被家人发现时神态不清，床边有呕吐物，在当地卫生所治疗两天后，意识恢复，但尿量明显减少，入院前24 h尿量低于400ml，尿呈酱油色 。

　　呼吸21次/分，血压144/80 mmHg，脉搏80次/分。腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，右上肢高度肿胀，压痛明显，左上肢及双下肢肌力V级，病理征阴性。

　　血常规示白细胞：13.27×10 /L，中性粒细胞83%，血生化示血尿素氨(BUN)39.12 mmol/L，肌酐(CREA)735.7umol／L，谷草转氨酶(AST)316U/L，谷丙转氨酶(ALT)256U/L，肌酶谱示乳酸脱氢酶(LDH)IO07U/L，肌酸激酶(CK)17408U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)220.4 U/L，肌红蛋白(MB)555.6ug/L 。尿常规：潜血(+)。右肩部及右上肢CT平扫+三维重建示右上肢肌肉软组织肿胀、右肱二头肌密度减低。心电图及泌尿系统彩超大致正常。

　　诊断为急性肾功能衰竭、一氧化碳中毒性横纹肌溶解症(RM)。予以吸氧、抗炎、碱化尿液、七叶皂苷钠搽剂外用等处理，并记录24h出入量。次日建立右颈内静脉血管通路置管行连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)治疗。

　　复查结果回报：血BUN23.70mmol/L，CREA502.6 gmol/L，LDH 901U/L，CK17432U/L，CKMB 127.6U/iL，MB485.1ug/L。CVVH 治疗三天后，复查结果回报：AST50U/L，LDH586U/L，CK1257U/L，CKMB19.5U/L，MB52.5ug/L 。改用间断性血液滤过3次，患者尿量逐渐恢复，各项检验指标渐渐恢复正常。

　　人院后第9天化验血示BUN 5.17mmol/L，CREA152.8/mol/L，AST31U/L，肌酶谱LDH374U/L，CK345U/L，CKMB16.7 U/L，MB32.8ug/L。

　　第13天患者尿量2000ml以上，各项检查结果基本正常，第15天患者出院，经随访3个月无异常。

　　讨 论

　　一氧化碳中毒患者昏迷后姿势固定，局部肌肉、神经、血管长时间受压导致肌损伤出现急性RME ，细胞内容物包括MB、酶类、各种离子、小分子毒性物质遂漏出细胞外而进血液循环，引起电解质紊乱，大量MB等释放入血后经肾小球滤过，导致肾小管阻塞，还可使肾小管上皮细胞变性坏死，导致急性肾功能衰竭。此外，肌肉溶解释放的其他毒性物质也促进了急性肾损伤。本例患者为昏迷患者，考虑有一氧化碳中毒因素，被家属发现时右上肢受压肿胀明显，较短时间就出现了少尿，尿色加深，尿潜血阳性，血CREA、CK、MB水平明显升高，依据以上特征可确诊为RM 并发急性肾功能衰竭。本患者入院后给予及时的血液净化治疗，患者。肾功能、尿量等恢复较快，因此，对于横纹肌溶解并发急性肾功能衰竭监测肾功能、肌酶谱和电解质，必要时行血液净化治疗非常必要 。

　　RM并发急性肾功能衰竭早期易出现高血钾、低血钙，少尿等，因此积极的液体复苏、碱化尿液、改善肾脏血液循环，清除有害分子等对疾病的治疗和预后非常关键。所以我们治疗体会是应尽早行血液净化治疗，避免酸碱失衡及电解质紊乱和急性肾功能衰竭所致严重后果[6]。CVVH是连续性血液净化治疗的一种治疗模式，可利用对流原理将患者血液持续引入具有良好通透性的血滤器中，通过吸附，超滤原理清除机体有毒分子、炎症介质等，对分子量较大的肌红蛋白，CVVH能较有效的清除[7]。因此，我院采用的CVVH是治疗此类伴严重代谢及电解质紊乱的急性肾功能衰竭的有效且安全的方法。综上所述，除早期诊断、控制感染、减少压迫、碱化尿液、密切注意血清肌酶、肾功能、尿肌红蛋白动态变化等以外，应尽早充分血液净化治疗，使患者尽快进入多尿期，一般预后良好。