肉毒毒素注射额纹：额肌的运动没那么简单

Hey guys，肉毒毒素注射是治疗面部皱纹最常见的非手术美容项目之一。肉毒毒素治疗可导致不希望的结果，因为从注射点开始直径达3 cm的局部扩散会对附近的肌肉产生意想不到的影响。因此，全面了解面部解剖对于有效和安全的治疗是必不可少的。虽然尸体解剖训练提高了我们对面部解剖的认识，但它仍然有一些局限性，因为面部表情肌肉是动态结构。仅基于静态面部皱纹的信息，我们不能预测肌肉的形状、肌肉动作的程度和范围、皮肤的协同运动程度以及一个肌肉与其他附近肌肉的连接或相互作用。因此，肉毒毒素治疗面部皱纹的个体化治疗需要对面部动态解剖学进行分析。

三维(3D)皮肤向量位移分析已经被证明能够提供皮肤运动的客观量化。它可以通过量化皮肤位移来提供关于肌肉收缩的强度、方向和面积的信息。前额皱纹是肉毒毒素注射的流行目标区域。已经有两项关于前额动态解剖学的研究，但是它们主要是在白种人和非裔美国人中进行的，并且只关注前额皮肤的运动。额肌收缩时邻近肌肉和皮肤运动的综合数据并没有涉及。

因此，今天我们介绍一个亚洲人额肌运动的解剖研究。在本研究中，作者纳入了一个亚洲队列，考虑到不同种族在皮肤类型和肌肉力量方面的可能差异，并使用3D皮肤向量位移分析客观量化前额和邻近皮肤在额肌收缩时的运动模式，以表征额肌的动态解剖学。

材料和方法

这项前瞻性研究从2021年9月-2021年11月进行，符合赫尔辛基宣言的伦理原则，选出了30名合格的参与者。参与者接受训练，直到他们完全理解如何创建与前额皱纹相关的前额面部表情。在静止(静态图像)和额肌过度运动收缩(根据要求)的同一天拍摄面部照片，保持相机、照明和距离不变。使用Vectra H1照相机系统(Canfield Scientific Inc .)捕获所有图像。将每个表情图像与其各自的静态图像对齐，以计算皮肤位置的差异并计算皮肤位移向量。通过应用Vectra软件Mirror Suite(can field Scientific Inc.)的自动算法，使用箭头的颜色和大小计算并可视化皮肤位移的局部变化值。随着皮肤位移的程度逐渐增加，箭头的颜色变为蓝色、绿色、黄色、橙色和红色，位移的程度与箭头的长度成正比。使用这些值，作者评估了额肌的运动矢量、力量和范围以及由此产生的皮肤移位模式。

结果

这项研究包括30名年龄在30-62岁(中位年龄:40.5岁)的健康参与者。男女比例为1:6.5。

01 额肌收缩时前额皮肤位移矢量

通过使用30个参与者的照片对3D皮肤向量位移和面部绘画进行分析，作者观察到前额皮肤位移的三种向量。如果所有矢量与x轴的平均角度为90±5度(0度)，则认为矢量是垂直的。侧向倾斜定义为相对于x轴的平均角度为95度或更大。内斜被定义为相对于X轴小于或等于85度的平均角度。当额肌收缩抬眉时，19名参与者(63.4%)表现出前额皮肤运动大多沿垂直方向[平均角度；90.6±1.193(范围:89.02–94.39)]，而10名受试者(33.3%)表现出具有横向倾斜向量的皮肤运动[平均角度；107.1±6.258(范围:98.86–119.0)]，1名受试者(3.3%)表现出具有内斜向量(角度；76.23) (图一, 表1)。

图1：额肌收缩引起的皮肤位移矢量是垂直的(A:静止时；B:最大收缩时)，侧斜(C:静止时；D:最大收缩时)，和内斜肌(E:静止时；F:在最大收缩时)。

表1：额肌收缩时前额皮肤的位移向量和垂直运动模式(n=30)

02 额肌收缩时前额皮肤的运动方向和范围

接下来，作者确定了关于额肌收缩时皮肤位移的方向和范围的三种模式。在16名(53.3%)参与者中，只有前额下部向上移位。12例(40.0%)受试者前额皮肤位移呈双向运动。在这些参与者中，下半部分向上移位，上半部分向下移位(图2, 表1)。双向运动的过渡点在瞳孔上方59.4毫米(图3)。在2名(6.7%)参与者中，整个前额皮肤在额肌收缩期间向上移位(图2, 表1)。

图2：额肌收缩时前额皮肤运动的方向和垂直范围。(A和B)整个前额皮肤向上移位(A:静止；B:在最大收缩时)。(C和D)只有下部向上移动(C:静止；D:在最大收缩时)。(E和F)下部向上位移，上部向下位移(E:静止；F:在最大收缩时)。

图3：双向运动的过渡线(蓝线)

03 额肌收缩时前额皮肤水平位移的程度

额肌在内侧与降眉肌的纤维交叉，并在外侧附着于眼轮匝肌和皱眉肌。考虑到解剖变异，作者接下来评估额肌收缩时前额皮肤水平位移的程度。在25名(83.3%)参与者中，眉间和全部或部分眉毛在额肌收缩时向上移动。在这些人中，20人(66.6%)眉间和整个眉毛向上运动，5人(16.7%)眉间和眉毛内侧2/3向上运动。在5名(16.7%)参与者中，在额肌收缩时，只有整个或部分眉毛向上移动。在这些个体中，2个(6.7%)显示整个眉毛的运动，1个(3.3%)显示眉毛内侧三分之二的运动，1个(3.3%)显示眉毛外侧三分之二的运动。移动幅度最大的区域依次为眉毛内侧三分之二(30%)、外侧三分之二(23.3%)和外侧三分之一(16.7%)（表2）。眉毛位移的平均宽度为5.6毫米(范围为1-11.2毫米)。

表2：额肌收缩时皮肤移位的不对称性和水平程度(n=30)

04 不对称

共有26名(86.7%)参与者表现出不对称的皮肤移位；16例(53.4%)显示右侧运动较多，而10例(33.3%)显示左侧运动较多(图4, 表2)。

图4：额肌收缩时皮肤位移的不对称性。皮肤移位的程度在右侧占优势(A:静止时；B:最大收缩时)或左侧(C:静止时；D:最大收缩时)或两侧相同(E:静止时；F:在最大收缩时)。

05 额肌收缩时太阳穴皮肤移位的模式

所有参与者在额肌收缩时都表现出太阳穴皮肤移位。将太阳穴区域分为三部分时，太阳穴内侧三分之二区域皮肤移位最常见(50.0%)。在10名参与者(33.3%)中，在额肌收缩期间观察到整个颞区的皮肤移位。5名受试者(16.7%)出现太阳穴内侧三分之一区域皮肤移位(图5, 表3)。

图5：额肌收缩引起的太阳穴皮肤移位模式。皮肤移位出现在太阳穴内侧1/3处(A:休息时；B:收缩最大时)，太阳穴内侧2/3处(C:静止时D:收缩最大时)，或整个太阳穴(E:静止时；F:在最大收缩时)。

表3：额肌收缩时太阳穴皮肤移位的模式(n=30)

讨论

使用30名亚洲人的3D向量皮肤位移分析，作者能够分析额肌收缩期间前额和邻近皮肤的方向、强度以及垂直和水平运动范围。

首先，作者确定了皮肤运动矢量的三种模式。已知额肌的纤维从眉间向上和向外分叉。因此，作者预测皮肤位移的矢量将是倾斜的。在这项研究中，> 60%的参与者表现出垂直皮肤位移，导致前额皱纹呈直线状，只有36.6%的参与者表现出斜向皮肤位移。在作者的研究中，垂直皮肤运动模式的优势可能表明，与其他种族或男性相比，亚洲女性额肌内侧部分的厚度或收缩性更强。作者的数据表明，肉毒毒素注射应根据皮肤位移向量个体化；垂直或中间向量需要更多的中央注射，而侧向倾斜向量需要更多的侧向或中间注射。

第二，在这项研究中的40.0%的参与者中观察到前额肌最大程度收缩期间前额皮肤的双向运动。在这些个体中，下前额的皮肤向上移动，而上前额的皮肤在抬起眉毛和眼睑时向下移动。过渡线位于瞳孔上方约59.4毫米处。作者研究的一个独特发现是，在超过一半的参与者(53%)中，在额肌收缩期间，只有前额的下部向上移动，而前额的上部保持固定不动，而在以前的研究中，所有受试者都表现出双向皮肤运动。需要进一步的研究来确定这些差异是否归因于种族差异。

作者的数据证明，主要的提眉肌是额肌的下部。因此，当将肉毒毒素注射到前额下部，特别是过渡线以下时，会发生眉毛下垂。目前的共识是，距离眉毛2厘米以内注射肉毒毒素会增加上睑下垂的风险。作者的数据显示，过渡线位于瞳孔上方59.4毫米，支持这一共识。此外，亚洲人从审美角度来看，更倾向于圆形的额纹，形成柔和的弓形。作者的结果表明，将肉毒毒素注射到前额上部可以通过防止表现出双向前额皮肤运动的个体的发际线凹陷而使前额线条变圆。

第三，额肌收缩引起太阳穴皮肤和侧眉的运动。在这项研究中，所有的参与者在抬起眉毛和眼睑时都表现出太阳穴部位的皮肤移位。在33.3%的参与者中，整个颞侧皮肤向上和向外移位。此外，96.7%的参与者在额肌收缩时表现出外眉的运动。这些发现表明额肌的外侧纤维控制着太阳穴和外眉的运动。因此，在用于治疗前额皱纹的肉毒毒素注射疗法期间，如果与内侧纤维相比，额肌的外侧纤维没有被充分麻痹，则可能发生过度的侧眉抬高(“梅菲斯托征”)。为了防止这种情况，额外的肉毒毒素注射到额肌的远端对于在额肌收缩时显示出太阳穴和外眉的皮肤运动的人可能是必要的。

第四，86.7%的参与者注意到额肌收缩时前额皮肤位移的不对称性。左额肌和右额肌的收缩强度和宽度可能不同，这可能是由于肌肉质量的差异。这些发现表明，优势侧需要更高剂量的肉毒毒素来纠正前额皱纹。

第五，在这项研究的大多数参与者(83.3%)中，当额肌收缩时眉毛和眼睑抬起时，眉间向上移动。这些结果表明，在额肌收缩期间，覆盖在两个眉毛上的皮肤向上移动，并且这种移动也提升了相邻的眉间皮肤。功能上，额肌对抗皱眉肌，皱眉肌作用于眉间皮肤，拉下眉毛，使眉间垂直起皱。因此，当额肌强烈活动时，皱眉肌不太活跃。这导致眉毛和眉间较小的向下矢量和较大的向上矢量，从而产生净向上运动。相反，额肌无力时，皱眉肌和降眉间肌功能亢进。因此，当治疗在额肌收缩时表现出眉间皮肤移位的个体的前额皱纹时，建议同时将肉毒毒素注射到皱眉肌和降眉间肌中。

总之，作者的研究通过分析额肌收缩时前额附近皮肤(如眉间、眉毛和太阳穴)的位移模式，提供了额肌动态解剖学的全面数据。这些信息可以使作者建立个体化注射肉毒毒素治疗前额皱纹的指南。

参考文献

1. Kwon IJ, Lee W, Moon HJ, Lee SE. Dynamic Evaluation of Skin Displacement by the Frontalis Muscle Contraction Using Three-Dimensional Skin Displacement Vector Analysis. Yonsei Med J. 2023 Jul;64(7):440-447. doi: 10.3349/ymj.2022.0605. PMID: 37365738.