值班必备：警惕这4大心电图危急值，生死一线！
2019-03-14 人间世 医学界心血管频道
准确解读心电图是每一位医生的基本技能，但是心电图内容错综复杂、博大精深，想深入掌握是一项漫长而又艰巨的工程。因此，对于年轻的一线医生而言，了解能够危及生命的心电图表现就显得尤为重要。今天就跟大家分享一下心电图常见危急值的识别和处理原则。
准确解读心电图是每一位医生的基本技能，但是心电图内容错综复杂、博大精深，想深入掌握是一项漫长而又艰巨的工程。因此，对于年轻的一线医生而言，了解能够危及生命的心电图表现就显得尤为重要。今天就跟大家分享一下心电图常见危急值的识别和处理原则。
01
可疑急性心梗
急性心梗的特征性心电图表现包括病理性Q波、损伤性ST段改变和缺血性T波改变。另外，容易被大家忽略的就是Wellens综合征、de Winter综合征和新发的左束支阻滞改变。
图1：急性前壁心梗
图2：Wellens综合征
图3：De Winter综合征
急性心梗的治疗包括再灌注治疗和药物治疗两方面。再灌注治疗可分为急诊冠脉搭桥、介入治疗和溶栓治疗；药物治疗主要包括抗血小板、抗凝、调脂、抗心肌缺血和改善心肌重构等。
图:4：急性ST段抬高型心梗再灌注治疗流程图
02
严重窄QRS心动过速
■ 阵发性室上性心动过速
经典的阵发性室上速包括房室结折返性心动过速（AVRNT）、房室折返性心动过速（AVNT）等，其共同的心电图改变为节律规则的窄QRS波心动过速，当其心室率≥200 次/分时需警惕血流动力学不稳定的可能。其与其他窄QRS心动过速鉴别诊断流程可见表。
图5：房室结折返性心动过速
图6：房室折返性心动过速
图7：窄QRS波心动过速的鉴别流程
阵发性室上速的处理原则是：
1）血流动力学不稳定，可直接电复律；
2）血流动力学稳定，可选择迷走神经刺激、腺苷、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、食道调搏等，可见图8。
图8：血流动力学稳定的阵发性室上速处理流程
■ 快速性心房颤动
房颤典型心电图改变：P波消失，可见不规则低振幅的颤动波，心室率绝对不规则。房颤并不少见，但是当心室率≥200 次/分需要格外小心。
图9：房颤
快速性房颤的处理原则是：
1）血流动力学不稳定，可直接电复律；
2）血流动力学稳定，需考虑抗凝、节律控制或心室率控制，见图10。
图10：快速性房颤的急诊处理流程
03
严重宽QRS波心动过速
■ 心房颤动伴预激综合征
房颤伴预激的心电图改变：
QRS波群节律明显不等，出现正常QRS波群与不同程度预激的宽大畸形QRS并存或交替。
图11：房颤伴预激
房颤伴预激的处理原则：
其血流动力学常不稳定，应首选同步电复律，复律后建议行导管消融术，同时禁用洋地黄类、β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂。
■ 室性心动过速
室速的心电图改变：
QRS波宽大畸形，时限≥0.12s，ST段和T波常融为一体不易分辨，T波多与QRS波群主波相反。QRS波群可分为单一形态（单形性室速）和多种形态（多形性室速）。
图12：单形性室速
图13：尖端扭转性室速
单形性室速的处理原则：
1）血流动力学不稳定，可直接同步电复律；
2）血流动力学稳定，可首先选择抗心律失常药物，如胺碘酮、利多卡因，同时积极纠正可逆因素，如心肌缺血、心力衰竭或电解质紊乱等，择期可行导管消融术，必要时植入ICD，见图14。
图14：单形性室速的处理流程
多形性室速根据QT间期是否延长可分为普通的多形性室速和尖端扭转性室速，其中普通的多形性室速处理原则处理流程可见图15。
而尖端扭转性室速的处理方法有其特殊之处：
停用一切引起QT间期延长的药物，静滴硫酸镁、快速临时起搏等，择期评估ICD适应证。
图15：多形性室速的处理流程
■ 心室扑动、心室颤动
室扑的心电图改变：
P波、QRS波、ST段和T波无法分辨，仅见相对规则、振幅相等的正弦样波，多于数秒内蜕变成室颤。
室颤的心电图改变：
QRS-T波群完全消失，出现形态、振幅和间隔绝对不规则的震颤波。
QRS-T波群完全消失，出现形态、振幅和间隔绝对不规则的震颤波。
图16：室扑
图17：室颤
室扑、室颤的处理原则：
多为血流动力学不稳定，积极心肺复苏、尽早电除颤，并纠正可逆因素，择期评估ICD指征。
04
严重缓慢性心律失常
严重缓慢性心律失常：
1）严重心动过缓、高度及三度房室传导阻滞，心室率≤35次/分；
2）长RR间期伴症状≥3.0s，无症状≥5.0s。
图18：快速房颤终止后窦性停搏
图19：三度房室传导阻滞
严重缓慢性心律失常处理原则：
1）积极查找并纠正可逆性诱因：肺栓塞、急性心梗、心肌炎、药物过量、电解质紊乱、低温、酸中毒等。
2）首选起搏治疗：植入临时起搏器或永久起搏器。
3）药物治疗：可选择异丙肾上腺素、阿托品等，但药物治疗副作用大，效果不佳，多不推荐。
简单而言，心电图危急值可分为可疑急性心梗、严重心动过速、严重心动过缓三方面：对于可疑急性心梗，需要积极评估再灌注治疗指征；对于严重心动过速，需要注意血流动力学是否稳定；对于严重心动过速，需要注意有无临时起搏器指征。
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