专家谈：上消化道出血诊疗中的热点问题

    2012年3月，《中华消化杂志》邀请了国内消化领域的部分专家共聚上海，探讨了上消化道出血诊疗中的热点问题、质子泵抑制剂（ proton pump inhibitor，PPI）的药理特性及最佳治疗方案，现将主要内容报道如下。
    一、关于2012年《溃疡出血患者处理指南》的讨论
    2012年2月7日，美国胃肠病学会（ American Collegeof Gastroenterology，ACG）颁布了《溃疡出血患者处理指南》（以下简称《指南》），该《指南》就一些临床实际问题进行了论述，提供了递进式（ step-wise）的推荐意见，具有较高的临床指导价值。《指南》要点如下。
    1.初始评估与危险分层：①输血目标应使患者Hb≥70 g/L，对于临床证据显示血管内容量不足或有共存疾病（如冠状动脉性心脏病）的患者，其Hb的目标值应更高（有条件者推荐）。②应根据临床表现立即评估血流动力学状态，并按需启用复苏措施（强烈推荐）。③以下患者可考虑直接从急诊室出院：尿素氮<6.5 mmol/L、Hb男性≥130 g/ L （女性≥120 g/ L）、收缩压≥110 mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa）、脉率<100次/min，无黑便、晕厥、心力衰竭和肝病等表现或共存疾病，这些患者需要干预治疗的可能性<1%（有条件推荐）。
    2.内镜检查前药物治疗：①内镜检查前30 min可考虑静脉输注红霉素250 mg，以提高诊断率，减少内镜复查，但红霉素并不能改善临床转归（有条件推荐）。②内镜检查前静脉使用PPI（如静脉推注80 mg后进行8 mg/h输注）可降低内镜检查时高危患者出血征象和接受内镜治疗患者的比例，但不能改善临床转归，如进一步出血、外科手术或死亡（有条件推荐）。
    3.洗胃：上消化道出血（ upper gastrointestinal bleeding，UGIB）患者不需要为了诊断、预后判断、显示病灶或治疗的目的而经鼻胃管或口进行洗胃（有条件推荐）。
    4.临床检查：有较高危临床特征（如住院期间有心动过速、低血压、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物）的患者，在人院12 h内接受内镜检查，有可能改善临床转归（有条件推荐）。
    5.内镜治疗：①溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不必接受内镜治疗（强烈推荐）。②有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露血管者应接受内镜治疗（强烈推荐）。③不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果使用，应与另一种止血疗法联用（强烈推荐）。④建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或注射组织硬化剂（如无水乙醇）止血。上述止血方法可减少进一步出血、对手术的需求以及降低病死率（强烈推荐）。
    6.内镜检查后的药物治疗：①有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜下治疗成功后，应给予静脉PPI治疗，建议首剂大剂量静脉推注80 mg后，8 mg/h连续输注72 h（强烈推荐）。②有扁平黑斑或清洁基底的溃疡患者可接受标准PPI疗法，如每日1次口服PPI（强烈推荐）。
    7.复查内镜：①内镜止血24 h内不推荐常规行内镜复查（有条件推荐）。②如果在行2次内镜治疗后患者发生再出血，建议使用手术或介入治疗（有条件推荐）。③应对有复发性出血临床证据的患者进行再次内镜检查，并应对有较高出血危险的病灶进行内镜止血治疗（强烈推荐）。
    8.住院治疗：内镜检查显示溃疡呈清洁基底者，若血流动力学稳定、Hb水平稳定，无其他医学问题，且家中有其他成年人照顾，可考虑出院并进普通膳食（强烈推荐）。
    9.溃疡再出血的长期预防：①Hp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。在证实Hp根除后，不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非甾体类抗炎药（ non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAID）或抗血栓药治疗（强烈推荐）。②有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定是否需要继续使用NSAID。如果可能，应尽量避免再次使用NSAID。对于必须再次使用NSAID者，建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶-2抑制剂并加每日1次PPI（强烈推荐）。③对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者，应评估使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防（即有明确的心血管疾病），大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用阿司匹林，最好是1～3 d内，最长不超过7d。同时应给予长期的每日PPI治疗。
    该《指南》的循证医学基础是西方人群，是否适合亚裔人群还有待进一步临床实践的证实。
    二、国内外指南与共识对UGIB临床诊疗的启示
    1.内镜检查前处理：内镜检查前予PPI治疗可降低出血病灶的级别，减少需内镜干预患者的比例。内镜检查前使用大剂量PPI还可缩短住院时间，符合成本效益原则。无法进行24 h内的急诊内镜检查时，应给予非静脉曲张性上消化道出血（ non-variceal  upper gastrointestinalbleeding，NVUGIB）患者PPI治疗。
    2.内镜检查后的药物治疗：内镜止血是治疗UGIB的首选，药物治疗对进一步提高内镜治疗的疗效，降低再出血风险，减少输血量，避免无谓的干预措施和降低病死率，改善患者的预后具有重要意义。
    目前用于治疗NVUGIB的药物包括PPI、H2受体拮抗剂、生长抑素及其类似物等¨3。急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂、生长抑素及其类似物。急性非静脉曲张性上消化道出血（ acute  non-variceal  upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）患者不推荐将止血药物作为治疗的一线药物。对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者，其PPI推荐剂量为首剂80 mg，随后8 mg/h维持静脉滴注72 h，低危患者给予大剂量PPI口服。如大剂量PPI治疗72 h后发生再出血，可采用大剂量持续治疗。目前PPI大剂量使用的循证证据主要为国外人群，是否适用于国内患者，还需要临床进一步证实。
    另外，长期行NSAID治疗或伴有NSAID相关高危因素的患者需评估其胃肠道和心血管风险。选择性环氧合酶-2抑制剂和NSAID联合PPI是目前最好的上消化道保护措施。
    三、PPI的临床疗效和安全性评价
    1.PPI的临床疗效评价：常用的PPI针剂有泮托拉唑、埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑等。与安慰剂相比，内镜检查前给予奥美拉唑（80 mg+8 mg/h）持续72 h，30 d后观察发现，可有效减少活动性溃疡出血患者的比例（14. 7%比6.4%，P-0.010），并缩短住院时间（P=0.005）和促进溃疡愈合（P=0.001），成本效果比更低。埃索美拉唑的临床研究也得到了相似的结果，与安慰剂相比，埃索美拉唑（80 mg+8 mg/h）治疗71.5 h，可有效减少患者再出血发生率（5. 9%比10. 3%），明显降低消化性溃疡出血患者的病死率，不良反应发生率较低（41.9%比39. 2%）。兰索拉唑大剂量应用于上消化道出血的报道较少。
    泮托拉唑是美国FDA第一个被批准的注射用PPI，泮托拉唑80 mg静脉推注后继以连续输注的给药方案可维持全天84%的时间胃内pH> 6。与安慰剂相比，泮托拉唑（80 mg+8 mg/h）治疗3d，有效减少再出血发生率（19. 8%比7.8%，P=0.010）、输血需求（2例比1例，P=0.003）和住院时间（7.7 d比5.6 d，P<0. 01）。与雷尼替丁相比，泮托拉唑（80 mg+8 mg/h）治疗3d，可减少动脉喷射性溃疡出血的发生率（33. 9%比13. 9%，P=0. 010）和胃溃疡出血的发生率（14. 3%比6.7%，P=0.006）。泮托拉唑在预防再出血（5%比17%，P=0. 046）和内镜痕快速消失方面优于生长抑素。大量研究表明，泮托拉唑大剂量（80 mg+8 mg/h）可显着改善患者预后。
    2.PPI的安全性评价：药物的安全性是值得关注的另一重要问题。近年来，PPI与氯吡格雷之间的药物相互作用受到广泛关注。体外实验提示，PPI增加血小板的聚集力，有可能增加口服氯吡格雷患者的心脏病风险，但临床研究结果并不一致，所以PPI增加心脏病风险的作用至今尚无定论，但在临床应用中应予以关注，尽量避免可能发生的潜在风险。泮托拉唑具有独特的代谢途径，较少抑制细胞色素氧化酶P4502C19，可避免药物间的相互作用。与奥美拉唑及其他PPI相比，理论上泮托拉唑发生药物相互作用的概率较小，对其适用人群可能更安全。（参考文献略）
    （文章来源：袁耀宗，杨云生，吴开春。2012年《溃疡出血患者处理指南》的解读与质子泵抑制剂的临床应用。中华消化杂志。2012,32（7）：487-489.）