SCC2011:肥厚型心肌病的现状与展望

　肥厚型心肌病药物治疗现状是什么？
　　卢永昕教授：我首先谈谈肥厚型心肌病的治疗进展，分三个方面谈一下，一是肥厚型心肌病的药物治疗目前的现状。首先要强调的是肥厚型心肌病有不同的类型和阶段，我们治疗的策略是不一样的。最常见的肥厚型心肌病有流出道的梗阻，其他的还有非梗阻，心尖肥厚和心尖室壁瘤型，而且在不同的阶段，例如肥厚型心肌病的晚期，可以出现由原来的肥厚变为心室壁变薄，心室腔扩大，表现为收缩性心力衰竭和顽固性终末期心衰，所以在不同阶段我们的治疗策略是不同的。总体来讲药物治疗在现阶段都还是经验性的。没有证据显示某种药物能够预防，延缓和逆转肥厚型心肌病的进程。现阶段主要的药物和首选是β受体阻滞剂，主要从机制上认识可以改善舒张功能，降低室速的潜在风险。另外一类药物是非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，它有负性肌力和负性变时作用，可以单独选用或与β 受体阻滞剂联用。有的学者认为在左室流出道梗阻比较严重的时候不能用。另外一种药物是双性苯丙胺，它与β受体阻滞剂联用，有的试验证实它能够部分减轻左室流出道梗阻，改善症状。所以主要根据是否有心衰的症状，在哪一期，如果药物治疗没有效果，对于梗阻性的肥厚型心肌病，可以考虑外科室间隔局部肌肉切除，或采用酒精化学室间隔消融等治疗方法。对于非梗阻性的，表现为心室腔的扩大，心肌变薄，晚期终末期的情况，治疗策略主要是改善后负荷，可以使用利尿剂，在这一阶段可以使用地高辛，β受体阻滞剂，RAS系统阻滞剂，因为没有心室腔的梗阻，心室腔是扩大的，治疗基本上与常规的心衰治疗没有什么差别。这是现阶段治疗的情况。在猝死的预防方面，目前认为ICD是有效可靠的治疗，能够降低猝死的风险，可以作为一级预防或二级预防。对于没有症状的高危患者，预防性和经验性的给予胺碘酮，β受体阻滞剂。维拉帕米现阶段是被废弃的策略，没有有效性的证据，而且长期应用安全性存在问题，长期应用胺碘酮可以引起肺纤维化，甲状腺功能减退等副作用，所以现阶段不主张对没有症状的患者进行使用。
　肥厚型心肌病新的药物治疗及基因组学的进展有哪些？
　　新的方面的探讨主要是新的药物——Perhexiline，是目前治疗肥厚型心肌病药物治疗的一个重大进展。 Perhexiline是肉毒碱棕榈酰转移酶抑制剂的抑制剂，过于用于治疗顽固性心绞痛，由于它的毒副作用比较大，它有神经毒性和肝毒性，所以应用的比较少。新的研究主要是探索血药浓度监测下进行治疗，将血药浓度控制在低剂量的时候，只是选择性抑制心脏CPT——肉毒碱棕榈酰转移酶抑制剂，对肝脏表现就没有影响。主要的作用机制是改善心脏能量代谢，在2011年有个作者在《Circulation》上发表了一篇文章，46名有症状的运动受限的非梗阻性心肌病患者，随机接受了Perhexiline和安慰剂治疗。Perhexiline明显改善了磷酸肌酸和三磷酸腺苷的比值。主要是检测方法比较先进，应用 MRI检测能量代谢的变化，所以虽然例数少，但也发表在了重要杂志上。同时看到运动峰耗氧量是增加的，心功能是明显改善的，所以作者得出了一个结论是能量的缺陷可能和肥厚型心肌病代谢的紊乱是有关系的，如果我们改善能量代谢，有可能改善肥厚型心肌病。所以这样一个研究是肥厚型心肌病在药物治疗上的一个新探索，有非常重要的意义。其他的药物都还在临床试验探讨阶段，还有一方面的探索主要是从肥厚型心肌病的基因组学。因为我们知道它是遗传性疾病，有很多基因突变与它有关。基因方面探索目前聚焦在改善心肌细胞内钙的调节和氧化应激方面，作为治疗靶点。总的来说还处于试验动物阶段，还没有临床应用的情况。
　肥厚型心肌病新的药物治疗及基因组学的进展有哪些？
　　新的方面的探讨主要是新的药物——Perhexiline，是目前治疗肥厚型心肌病药物治疗的一个重大进展。 Perhexiline是肉毒碱棕榈酰转移酶抑制剂的抑制剂，过于用于治疗顽固性心绞痛，由于它的毒副作用比较大，它有神经毒性和肝毒性，所以应用的比较少。新的研究主要是探索血药浓度监测下进行治疗，将血药浓度控制在低剂量的时候，只是选择性抑制心脏CPT——肉毒碱棕榈酰转移酶抑制剂，对肝脏表现就没有影响。主要的作用机制是改善心脏能量代谢，在2011年有个作者在《Circulation》上发表了一篇文章，46名有症状的运动受限的非梗阻性心肌病患者，随机接受了Perhexiline和安慰剂治疗。Perhexiline明显改善了磷酸肌酸和三磷酸腺苷的比值。主要是检测方法比较先进，应用 MRI检测能量代谢的变化，所以虽然例数少，但也发表在了重要杂志上。同时看到运动峰耗氧量是增加的，心功能是明显改善的，所以作者得出了一个结论是能量的缺陷可能和肥厚型心肌病代谢的紊乱是有关系的，如果我们改善能量代谢，有可能改善肥厚型心肌病。所以这样一个研究是肥厚型心肌病在药物治疗上的一个新探索，有非常重要的意义。其他的药物都还在临床试验探讨阶段，还有一方面的探索主要是从肥厚型心肌病的基因组学。因为我们知道它是遗传性疾病，有很多基因突变与它有关。基因方面探索目前聚焦在改善心肌细胞内钙的调节和氧化应激方面，作为治疗靶点。总的来说还处于试验动物阶段，还没有临床应用的情况。
　　
　肥厚型心肌病非药物治疗ICD的进展，以及安装ICD的危险分层？
　　肥厚型心肌病非药物的治疗进展，主要是ICD。ICD最大的循证医学证据是来自国际多中心的研究，500多名肥厚型心肌病患者安装了ICD，证实合适的放电在20%左右，相当于每年有5.5%左右的有ICD放电，用于一级预防的占到4%，用于二级预防的占到11%，总的来讲ICD治疗有好的方面，也有不好的方面。现阶段主要看到合适的放电和不合适的放电。我们看到不合适的放电可以高达10%～20%左右。所以因为病人不合适的放电可以造成病人紧张。另外ICD治疗装置可以带来一些并发症，并发症的发生率可以到10%～20%，所以对于肥厚型心肌病是否安装起搏器还要考虑多种因素。对于安装起搏器的危险分层，最近也有一个重要的文献，美国在《Circulation》2011年发表的，关于当代肥厚型心肌病猝死预防的考虑和危险分层。在这篇文章里对于二级预防提出了新的观念。二级预防大家都非常明确，没有新的观念。二级预防是已经发生心脏静止或持续性的室速发作，经过心肺复苏存活的，大家都认为是应该安装ICD的。主要是对一级预防提出来一些新的观念，因为传统肥厚型心肌病危险分层是5项危险因素中有2项就要考虑安装ICD。5项传统危险因素主要包括家族中有猝死的病史，不明原因的晕厥，动态心电图多次出现非持续性的或持续性室速，运动后血压不能相应增加，巨大的左心室肥厚。这5项中有2项就需要安装ICD。新的观点是一级预防中有的专家提出是5项中只要其中1项明确存在也可以考虑安装ICD，特别是猝死的病史、不明原因晕厥、巨大的左心室肥厚，只要有一条存在就可以考虑安装ICD。他认为严格按照标准即5项中任意2项满足可能不是很合理。多个危险因素也是强烈的考虑危险因素，这跟原来的观点都是一致的。另外他还提出一些新的危险因素提法，对于有些危险因素，当然不同的作者有不同的观念。目前新的危险因素有这样几条，潜在的危险因素包括终末期肥厚型心肌病，室壁发生纤维化，容易发生心律失常，终末期是潜在的可能危险因素；第二是左室心尖部室壁瘤，也是危险因素；严重左室流出道梗阻，包括静息情况下，经MRI证实的延迟增强也是一个可能的危险因素。还有就是酒精室间隔消融。也有些学者提出不同观点，认为酒精室间隔消融可以造成局部纤维化，也是将来发生潜在心律失常的部位。另外包括同时合并冠心病，剧烈运动都可以诱发肥厚型心肌病，出现危险。所以一级预防中有些新的观念，对于刚才谈到的不肯定的危险因素：终末期收缩功能不全，左室心尖室壁瘤，局部疤痕，可能增加的危险，认为这两个情况也可以作为考虑ICD的候选，也可以考虑安装ICD。