冠状动脉血运重建适用标准更新（2012版）

　　2012年2月28日，《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）上，美国心脏病学会基金会（ACCF）、心血管造影和介入学会（SCAI）、胸外科医师学会（STS）、美国胸外科学会（AATS）、美国心脏学会（AHA）、美国核心脏病学会（ASNC）、美国心力衰竭学会（HFSA）和心血管CT学会（SCCT）等8个学会共同发布《冠状动脉血运重建适用标准更新》（简称《适用标准更新》），并得到美国超声心动图学会和心律学会共同签署。这是对2009年版文件的首次更新。

　　我报特邀国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院颜红兵教授担任主任编委，向您介绍这部文件的核心内容，并向您展示国内外专家评论。

　　简介

　　多达180种临床情景假设

　　新“标准”假设了180种酷似日常实践中患者表现的临床情景，包括症状、药物治疗强度、无创检查评估的风险水平和冠状动脉（冠脉）解剖等信息。

　　适当、不确定或不适当

　　在制订冠脉血运重建适当应用标准时，根据定义评价每一项冠脉血运重建的适应证适当（appropriate, A）、不确定(uncertain，U)或不适当(inappropriate, I)。

　　按适用程度评1~ 9分

　　7~ 9分表明冠脉血运重建治疗适当，并可能改善患者医疗转归或生存。

　　1~3分表明冠脉血运重建治疗不适当，并且不可能改善患者医疗转归或生存。

　　4 ~ 6分表明这种临床情形不明确血运重建治疗能否改善患者医疗结果或生存。

　　多因素影响冠脉血运重建方式

　　一般，在急性冠脉综合征和有严重症状和（或）缺血的患者，应用冠状动脉血运重建治疗适当。相反，对于无症状患者或无创检查显示低危且接受最低水平药物治疗的患者，血运重建治疗则不太适当。冠状动脉旁路移植术（CABG）仍是严重冠状动脉疾病患者血运重建治疗的适当方法。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在严重冠状动脉疾病患者的血运重建治疗中可能有价值。

　　制订适用标准的主要目的是帮助医师决策，促进患者有关血运重建治疗的预期获益的教育，并且为进一步研究提供方向。

　　冠状动脉血运重建术的适应证要考虑到：① 临床表现（例如急性冠状动脉综合征和稳定型心绞痛）；② 心绞痛严重程度（无症状、加拿大心血管学会分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、或Ⅳ级）；③ 无创检查检测的缺血程度，以及是否存在其他影响预后的因素，例如充血性心力衰竭、左心室功能受损或糖尿病；④ 药物治疗程度；⑤解剖上的病变程度（1、2或3支血管病变、左前降支近段或左主干冠状动脉病变）。

　　重要概念

　　强化抗心绞痛药物治疗

　　强化抗心绞痛药物治疗定义为至少使用2类抗心绞痛药物。

　　负荷试验低、中、高危

　　用于冠状动脉疾病患者诊断和风险分层的负荷试验分为低危（心血管年死亡率＜1%）、中危（心血管年死亡率1%～3%）和高危（心血管年死亡率＞3%）。

　　UA/NSTEMI发生死亡或非致死性心梗高危特征

　　UA/NSTEMI患者短期内发生死亡或非致死性心肌梗死风险的高危特征至少包括以下一种：① 病史 在过去48小时内缺血症状加速进展；② 胸痛特征 静息性胸痛进行性延长（＞20 min）；③ 临床情况 包括肺水肿（最可能由缺血导致）、新发或加重的二尖瓣反流性杂音、S3或新发/恶化公式音、低血压、心动过缓或心动过速和年龄≥75岁；④ 心电图 包括静息性心绞痛伴随暂时的ST段改变＞0.5mm、新发束支阻滞和持续的心动过速；⑤ 心肌标志物 cTnT、cTnI或CK-MB升高（如TnT或TnI＞0.1 ng/mL）。

　　TIMI评分变量

　　TIMI风险评分应用于拟诊急性冠状动脉综合征患者，其变量（每项1分）包括：① 年龄≥65岁；② ≥3个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、血脂异常和吸烟）；③ 已知冠心病（狭窄程度≥50%）；④ 过去7天内应用阿司匹林；⑤ 严重心绞痛（24小时内发生≥2次）；⑥ ST段改变≥0.5 mm；⑦ 心肌标志物升高。

　　低危（0-2分）、中危（3～4分）和高危（5～7分）患者14天内发生死亡或缺血事件风险分别为＜8.3%、＜19.3%和41%。