膀胱阴道瘘修补术

膀胱阴道瘘修补术

（repair of vesicovagina fistula）

　　[病因]

　　手术、分娩、放射治疗及外伤时损伤膀胱。临床表现为阴道不断流尿。瘘孔可位于膀胱三角区或膀胱底部（图1）。

图1　瘘口位置

　　（一）经阴道修补术

　　[适应证]

　　适用于绝大部分膀胱阴道瘘，尤其是较低位瘘道者。

　　[麻醉方法]

　　1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

　　2.气管内插管全身麻醉。

　　[手术时机]

　　1.外伤所致膀胱阴道瘘应立即进行手术。

　　2.手术或产伤所致的膀胱阴道瘘，应在2个月后才能考虑行瘘孔修补术。

　　3.阴道癌或宫颈癌放疗后发生的瘘孔，应在停放疗后6～12个月才可手术。

　　4.生育年龄患者，手术宜在月经后5～7天进行。

　　[术前准备]

　　术前3天清洁阴道和使用肠道抗生素。

　　[手术步骤]

　　经阴道修补术有两种术式。

　　切除-分离法　适用于各种大小的瘘孔，最常用。

图2　俯卧位

　　1.体位及消毒　取截石位，暴露困难者可取俯卧位（图2）。常规消毒外阴及阴道。

　　2.暴露术野　将小阴唇缝合固定在大阴唇外侧皮肤上，以阴道拉钩暴露瘘孔，用宫颈钳牵引宫颈，用金属导尿管探查瘘孔，了解其大小、部位、数目及有无瘢痕（图3）。

图3　探查瘘孔	图4　切口

　　3.切口　于尿道口下方，沿中线切开阴道前壁，切口深度不超过达粘膜层为度（约0.3cm）。沿瘘孔边缘作环形切口，并沿阴道前壁中线向上下延长（图4）。

图5　分离阴道壁	图6　分离后所见瘘孔和膀胱壁

　　4.分离阴道壁　沿切口于阴道壁与膀胱壁间隙进行分离（图5），分离宽度约2cm，牵拉阴道壁暴露瘘孔和膀胱壁（图6）。

图7　修剪瘘孔周围疤痕

　　5.瘘孔边缘处理　一般孔缘不需修剪，因修剪后瘘孔变大，增加缝合张力。但如果组织有富余，且瘢痕硬而多，可作适当修剪（图7）。

　　6.缝合瘘孔　分三层缝合，即膀胱壁两层、阴道壁一层。

图8A　膀胱壁第一层缝合正面图	图8B　膀胱壁第一层褥式侧面图

　　⑴第一层缝合　采用减少张力的横行褥式缝合，针距约0.5cm。仅缝肌肉和筋膜层，而不穿过膀胱粘膜以免术后发生缝线结石（图8A、图8B）。

　　⑵第二层缝合　仍采用间断褥式缝合，缝合缘距第一层约0.5cm，缝针应与第一层缝针错开（图9）。

图9　膀胱壁第二层缝合	图10　缝合阴道壁

　　⑶第三层缝合　间断缝合阴道壁。缝合方向与膀胱缝合方向垂直或平行均可，以张力小为宜（图10）。如阴道粘膜张力较大，亦可开放不缝合。

　　7.试漏　完成第二层缝合后，以美蓝稀释液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免压力大使液体漏出。如有漏液者，相应位置再加缝针。

　　8.阴道内置纱条　术毕留置导尿管，阴道塞纱条。术中出血较多者，应在手术结束时即用无菌生理盐水将膀胱冲洗干净。

　　高位阴道闭合术主要用于子宫切除后，阴道残端的高位膀胱阴道瘘。

　　1.切除瘘孔周围的阴道粘膜　距瘘孔边缘约1～2cm，环形切开阴道粘膜，剥离瘘孔周围粘膜至瘘缘切除之（图11）。

图11　环形切开阴道壁粘膜及分离	图12　高位阴道闭合缝合

　　2.缝合阴道前后壁　将阴道前后壁对合间断缝合，有时需再缝一层加固（图12）。

　　[常见失误分析]

　　1.组织缝合张力大　为减少缝合瘘孔时的张力，必须将瘘区的膀胱壁分离，使切口缘疏松。但过多地分离膀胱壁组织，会影响血供，导致缝合口愈合不良。一般采用双层缝合膀胱壁，如双层缝合张力过大，则可缝一层。此外，可将阴道壁粘膜缝合切口线与膀胱的缝合线垂直以减少张力。

　　2.缝合口血供不良　除采用减张褥式内翻缝合外，还应注意瘘口的缝合针距不能过密，缝线不能拉得过紧。

　　[术后处理]

　　1.保持尿液引流通畅，留置导尿管10～14天　期间如发现阻塞，应尽快用生理盐水或1‰呋喃西林冲洗尿管，必要时更换尿管。拔尿管后第1天，应嘱病人每2小时排尿一次，因排尿间隔时间过长，可致尿潴留，易使伤口裂开。

　　2.冲洗膀胱　术后一般不需冲洗膀胱。但应输液3～5天，之后嘱病人多饮水，保持较多尿量。有尿道膀胱感染者，以1/4000呋喃西林500～1000ml冲洗膀胱。

　　3.体位　在可能的情况下，尽量保持向无瘘孔侧侧卧位。

　　4.抗感染　术后3～5天应用抗生素，同时口服小苏打0.3～0.5g，每日3次，以碱化尿液。

　　5.清洁外阴　每日清洁1次。

　　6.排便　术后应保持大便通畅，避免大便用力而影响伤口愈合。

　　7.漏尿的处理　若术后2～8天发现漏尿，嘱患者向无瘘孔侧侧卧位，抗炎治疗，保持尿管通畅，延长留置尿管时间至18～20天，部分患者漏尿可渐消失。

　　8.其它注意事项　术后3个月内不宜用窥器行阴道检查，并禁止性生活，尤其是行高位阴道闭合术者，以免创面撕裂。术后如妊娠，须行剖宫产，以免已修复的瘘孔再次破裂。

　　（二）经腹修补术

　　[适应证]

　　1.高位膀胱阴道瘘。

　　2.瘘孔位于膀胱三角区。

　　[麻醉方法]

　　同经阴道，膀胱阴道瘘修补术。

　　[术前准备]

　　同经阴道，膀胱阴道瘘修补术。

　　[手术步骤]

　　1.切口　下腹正中纵切口或弧形切口。

图13　分离膀胱底反折腹膜	图14　暴露及牵引瘘孔

　　2.暴露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近输尿管入口时，可插入输尿管导管，以确定输尿管膀胱壁，显露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近输尿管入口时，可插入输尿管导管，以确定输尿管位置，避免损伤。在瘘孔左右边缘的膀胱壁处，各缝一针线，便于牵引（图14）。

　　3.分离瘘孔　沿瘘孔边缘切开膀胱壁，在膀胱壁和阴道壁之间作潜行分离，距瘘孔缘约2cm（图15）。

图15　分离瘘孔	图16　剪去瘘孔边缘瘢痕

　　4.切除瘘孔　沿瘘孔边缘剪去瘢痕组织（图16）。

　　5.缝合阴道壁　用可吸收线纵向全层间断缝合阴道壁（图17）。

图17　缝合阴道壁	图18　缝合膀胱壁肌层

　　6.缝合瘘口处膀胱壁　用可吸收线分两层横行间断褥式缝合膀胱肌层（图18）和粘膜（图19）。

图19　缝合膀胱粘膜	图20　缝合膀胱壁切口

　　7.缝合膀胱切口　膀胱壁切口用可吸收线，行间断或连续双层缝合，第一层缝合全层，第二层加固（图20）。

图21　自膀胱切口引出尿管

　　8.膀胱内置尿管　闭合膀胱壁切口前，置双腔导尿管于膀胱内（图21），自下腹壁引出。并在膀胱两侧放置引流条。

　　[术后处理]

　　同阴式膀胱阴道瘘修补术。

　　（三）阴道-腹式联合修补术

　　[适应证]

　　复杂的或较大的膀胱阴道瘘，暴露困难，需经阴道-腹部途径才能完成修补手术。

　　[术前准备]

　　同阴式膀胱阴道瘘修补术。

　　[麻醉方法]

　　同阴式膀胱阴道瘘修补术。

　　[手术步骤]

　　1.体位　截石位。

　　2.手术操作　对高位、较大的瘘孔，先从阴道分离瘘孔下缘（参考经阴道膀胱阴道瘘修补术），再从腹部经膀胱分离瘘孔上缘（参考经腹部膀胱阴道瘘修补术），然后两组同时进行操作，互相配合进行缝合。