【论著】性别对急性缺血性卒中患者机械取栓术预后的影响

大血管闭塞是急性缺血性卒中发病和死亡的主要原因｡目前,指南推荐机械取栓术为前循环急性大血管闭塞性卒中(acute ischemic stroke with large vessel occlusion, AIS-LVO)的一线治疗方法｡由于生物､遗传和社会经济因素等方面的差异,性别被认为与卒中机械取栓结局密切相关｡然而,性别对机械取栓效果影响的研究报道相对较少,且既往研究报道的结论不一｡有研究表明,男性预后更差,但另有研究结果提示女性更不可能从机械取栓中获益｡既往研究主要基于西方人群,亚洲人群的相关研究报道较少｡因此,本研究拟探讨性别差异对前循环AIS-LVO 患者机械取栓术预后的影响｡

回顾性连续纳入2019 年1 月至2021 年12 月在首都医科大学宣武医院神经外科接受机械取栓治疗的前循环AIS-LVO 患者｡

纳入标准:(1)年龄≥ 18 岁;(2)通过头部CT血管成像诊断为前循环AISLVO,并经DSA 证实;(3)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥6 分;(4)Alberta 卒中项目早期CT 评分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)为6 ~ 10 分;(5)发病至穿刺时间< 24 h｡

排除标准:(1)合并脑出血､小脑占位病变､急性脑积水等明显神经影像学改变;(2)缺少术后90 d的随访结果;(3)基线影像和临床关键数据缺失;(4)孕期和哺乳期女性;(5)严重系统疾病或癌症晚期,潜在干扰预后;(6)发病前有神经系统疾病或精神障碍疾病而影响病情评估｡

收集患者基线资料(年龄､性别)､临床资料;临床资料包括血管疾病危险因素[高血压病､糖尿病､高脂血症､冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)､心房颤动､吸烟史､饮酒史､卒中史]､抗血小板聚集和抗凝药物使用史､基线NIHSS 评分､脑梗死分型､静脉溶栓､麻醉类型､发病至急诊时间(onset-to-door time,OTD)､穿刺至血管再通时间(puncture-to-recanalization time, PTR)､发病至血管再通时间(onset-to-recanalization time,OTR)､基线ASPECTS､闭塞部位､侧支循环状态､术后即刻血管再通情况｡

依据急性卒中Org 10172 治疗试验(trial of Org10172 in acute stroke treatment,TOAST)进行脑梗死分型,即大动脉粥样硬化型､心源性栓塞型､其他型｡对于醒后卒中,发病时间按照最后表现正常的时间计算｡

使用美国介入和治疗神经放射学学会(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, ASITN)/美国介入放射学学会(Society of Interventional Radiology,SIR)侧支分级系统评估侧支循环状态,并分为侧支循环不良(0 ~2分)､侧支循环良好(3 ~4分)｡

使用改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分级评估血管再通状态,将mTICI 分级2b ~3级定义为血管成功再通｡

影像学评价由两名具有5 年及以上工作经验且对临床结果不知情的神经放射科医师审阅患者的影像学资料,当有疑问或意见不一致时由第3 位具有10 年及以上工作经验且对临床结果不知情的神经放射科专家进行重新评估,并以该位专家的判读结果为最终结果｡

于机械取栓术后90 d采用门诊或电话方式对患者进行临床随访,将术后90 d 时改良Rankin 量表(mRS)评分0 ~ 2 分定义为预后良好,3 ~ 6 分定义为预后不良｡

分别以性别､预后进行分组(男性组与女性组､预后不良组与预后良好组),比较两组患者基线和临床资料的差异｡计量资料的正态性分析采用Kolmogorov-Smirnov检验,服从正态分布的计量资料采用x- ± s表示,组间比较采用t检验;不服从正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用非参数秩和检验｡分类变量采用例(%)进行描述,组间比较采用χ2 检验;若超过20%单元格的理论频数< 5或至少1个理论频数<1,则采用Fisher确切概率法｡采用Logistic 回归分析评价性别是否对机械取栓术患者的预后产生影响｡多因素Logistic回归分析模型中协变量的选择,计量资料按照由小到大的顺序纳入,根据临床认为有意义的指标对预后不良分析进行调整,即调整年龄､冠心病､卒中史､基线NIHSS 评分､基线ASPECTS､良好侧支､PTR､血管成功再通｡统计学分析使用SAS 9.4(SAS Institute Inc,Cary,NC,美国),以P < 0. 05为差异具有统计学意义｡

按照纳入与排除标准,共纳入347例接受机械取栓治疗的前循环AIS-LVO患者,其中女性组126例,男性组221例;年龄18 ~97岁,中位年龄65(57,75)岁｡

女性组患者年龄､心房颤动比例､基线NIHSS评分均高于男性组,吸烟､饮酒比例均低于男性组,组间差异均有统计学意义(均P < 0. 01);两组患者TOAST分型分布由高至低均为心源性栓塞型､大动脉粥样硬性型､其他型,组间差异有统计学意义(P < 0. 01)｡其余临床资料的组间差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表1｡

前循环AIS-LVO 患者接受机械取栓治疗后90 d预后良好率为48. 7%(169 / 347)｡单因素分析显示,预后不良组女性比例､年龄､冠心病比例､卒中史比例､NIHSS 评分､PTR 高于预后良好组,而ASPECTS､良好侧支比例､血管成功再通比例均低于预后良好组,组间差异均有统计学意义(均P <0.05);多因素Logistic回归分析结果显示,年龄增加､冠心病､NIHSS 评分增加､PTR 延长均为预后不良的危险因素(均P < 0. 05),ASPECTS 增加､良好侧支､血管成功再通均为预后良好的保护因素(均P < 0. 05),而性别非前循环AIS-LVO患者接受机械取栓治疗预后的影响因素(P > 0.05)｡见表2｡

本研究探索了性别对前循环AIS-LVO 患者机械取栓术后90 d预后的影响｡女性与男性患者在多个基线方面有所不同,如女性患者年龄较大和心源性栓塞比例更高｡术后90 d临床预后方面,在调整前,预后良好组女性比例较低,在调整后性别并非前循环AIS-LVO患者接受机械取栓治疗预后良好的影响因素,单因素分析结果中呈现的差异很大程度上归因于混杂因素的影响｡

既往流行病学研究报道显示,女性与男性卒中患者间卒中危险因素､发病年龄､死亡风险､社会经济地位和生活方式等存在差异｡因此,在对卒中方面的临床研究设计､结果分析和阐述时应考虑性别的影响｡既往研究显示,女性相较于男性患者更少参加各种类型的卒中的临床试验｡日本一项前瞻性登记研究纳入2 399例前循环AIS-LVO患者,结果显示,女性接受血管内治疗的比例少于男性(47. 9%比57. 7%,P < 0. 01)｡另有研究表明,在所有年龄组中,女性取栓利用率均高于各相应年龄组的男性｡因此,在未来的研究中进一步阐明性别对取栓结果的影响将有助于针对性别进行个体化治疗的决策｡

本研究结果显示了性别差异在基线特征上的几个特点｡首先,女性患者中位年龄较大,既往流行病学研究和相关临床试验有类似报道｡分析其原因可能与雌激素和孕酮对年轻女性脑血管具有保护作用而对中年女性尤其绝经后女性则失去保护有关｡此外,女性不健康的生活方式比例低于男性,如吸烟(5. 56%比54. 80%,P <0. 01)和饮酒(3. 17%比49. 80%,P < 0. 01)｡其次,女性患者心房颤动病史和心源性卒中比例高于男性｡有研究表明,有心房颤动病史的女性更少地接受卒中预防｡而在卒中血管内治疗试验高效再灌注评价(highly effective reperfusion evaluated in multiple endovascular stroke trials,HERMES)研究的亚组分析中,女性与男性心房颤动比例相似(34%比32%,P = 0. 524)｡研究报道的差异可能与纳入的样本不同有关,尚需进一步研究进行证实｡

有关性别对机械取栓预后影响的争论一直存在｡多项随机对照试验的结果并不一致,包括荷兰急性缺血性卒中血管内治疗的多中心随机临床试验和HERMES的事后分析｡本研究结果显示,调整前,预后良好组女性比例低于预后不良组,但调整后性别并未显示对机械取栓预后的影响,提示混杂因素对不同性别机械取栓结果存在干扰｡Sheth 等和Deb-Chatterji等研究均提示不同性别并未影响机械取栓的预后,但受基线特征差异的影响,从而出现预后方面的差异｡本研究结果与文献报道结论类似｡

本研究结果表明,接受取栓治疗的前循环AIS-LVO预后良好患者中女性比例低于预后不良者,但性别并非前循环AIS-LVO患者接受机械取栓术预后的影响因素｡本研究有以下局限性:本研究为回顾性研究,存在一定的偏倚｡此外,本研究基于单中心数据,样本量相对较小,研究结果尚需多中心､大样本数据进一步验证｡