诊断主动脉夹层，有时候就在这一刹那！
2017-09-18 郑智 医学界心血管频道
对于症状不典型，或胸痛不明显，血压又不高的病人，如何筛查高危病人做胸腹主动脉血管成像（CTA）检查进行确诊。前段时间，我们从临床经验出发，总结出适合基层医院诊断主动脉夹层的“三大法宝”（没有CTA？这三招也能识别主动脉夹层！），介绍了没有CTA情况下，如何诊断主动脉夹层。
对于症状不典型，或胸痛不明显，血压又不高的病人，如何筛查高危病人做胸腹主动脉血管成像（CTA）检查进行确诊。前段时间，我们从临床经验出发，总结出适合基层医院诊断主动脉夹层的“三大法宝”（没有CTA？这三招也能识别主动脉夹层！），介绍了没有CTA情况下，如何诊断主动脉夹层。
这“三大法宝”中，应用最多的是平扫CT的“钙化征”。下面通过一个胸痛症状不典型，平扫CT容易漏诊的病例，深入讲解主动脉夹层CT平扫征象中的“钙化征”。
病例介绍
男性，52岁，因“突发胸闷2小时”入院。
既往没有高血压、冠心病及其他病史。胸闷为间断性，并没有疼痛感觉，能耐受。查体：HR 85次/分，BP140/80 mmHg，双上肢血压无差异，双下肢足背动脉搏动均可以扪及。门诊心电图，心梗标志物，心脏彩超均正常。
由于基层医院夜间没有CTA检查，为排除主动脉夹层，做了一个胸腹平扫CT。
我们注意力大部分集中在胸部升主动脉、胸降主动脉和上腹部腹主动脉，将近到腹主动脉下段分成左右髂动脉的层面有“一刹那”闪过的“钙化征”。 将这一征象截图如图1所示，清楚看到主动脉血管内有钙化影。
图1 平扫CT中，腹主动脉下段出现血管内钙化征（红箭头所示）
原来，“爱恨就在一瞬间”。主动脉夹层的诊断，也就在这一刹那间。
如果错过了这个，将会延误主动脉夹层的诊断。图2显示该病人CTA图像，对应图1平扫CT中的层面。实际上，该病例属于Stanford A型主动脉夹层，如图3。
图2 对应图1的CTA显示主动脉夹层及钙化征（红箭头所示）
图3 红箭头显示主动脉夹层，累及升主动脉和降主动脉，属于Stanford A型主动脉夹层
下面笔者进一步总结，平扫CT诊断主动脉夹层的“一刹那”钙化征象。
1.什么是“钙化征”？
主动脉血管壁有部分出现钙化，一般而言，钙化点应该在主动脉血管壁外围。当主动脉内膜撕裂导致夹层，形成所谓真腔和假腔时，内膜片内移至主动脉血管内，而不在外围。通过内移的钙化点间接诊断主动脉夹层。因此，这里的“钙化征”指“钙化内膜内移征象”，而不是正常的主动脉钙化征象。
２.“钙化征”常出现的部位在哪？
主动脉壁钙化可以出现在全程，但以胸降主动脉比较常见，如图4~7。有部分出现在腹主动脉，如图8、9。而上面病例则在腹主动脉下段接近髂动脉分叉处，如图1，2。
图4 平扫CT显示胸降主动脉内见钙化点（红箭头所示）
图5对应图4的CTA显示主动脉夹层及钙化征（红箭头所示）
图6 平扫CT显示胸降主动脉内见钙化点（红箭头所示）
图7对应图6的CTA显示主动脉壁间血肿及钙化征（红箭头所示）
图8平扫CT显示腹主动脉内见钙化点（粗红箭头所示），两旁细红箭头显示主动脉壁正常钙化征，并非夹层征象。
图9对应图8的CTA显示腹主动脉夹层及钙化征（粗红箭头所示），两旁细红箭头显示主动脉壁正常钙化征，并非夹层征象。
３.“钙化征”有假象吗？
首先要明确，我们这里说的“钙化征”是指“钙化内膜内移征象”，而不是正常的主动脉钙化征象。
图8、9显示正常主动脉壁钙化征象，在血管外周。在一般情况下，很多病人在主肺动脉窗层面有钙化点，可能与动脉导管钙化有关（图10）。这不是主动脉夹层的征象。目前，我们临床上还没发现这个“钙化征”的假阳性。
图10 平扫CT显示主肺动脉窗层面有钙化点（红箭头所示）
４.主动脉夹层中平扫CT出现“钙化征”的比例如何？
虽然没做过具体统计，我们临床经验的总体感觉比例在10%~30%左右。其实，正如我们平常所说“生活并不是缺少美，而是缺少发现美的眼睛”。有时候不是没有“钙化征”，而是缺少发现的眼睛。
“钙化征”大部分情况下只有一个层面出现，如何提高认识？我们的经验是：怀疑主动脉夹层的病人，平扫CT应该仔细观察每个层面，如果有条件，尽量在电脑系统上看原始CT扫描的动态视频，如我们上面介绍的病例的视频。
图11 平扫CT多个层面显示“钙化征”（红箭头所示）
当然，如果多个层面都出现了“钙化征”（如图11），而你却视而不见，这就是缺少“发现美的眼睛”了。
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