病例与启示：急性缺血性卒中最合逻辑的治疗

某75岁女性患者，因急性冠脉综合征(ACS)在我院心内科行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)手术。

术后予以氯吡格雷和阿司匹林双抗及低分子量肝素抗凝。

术后第7天早8时发现其昏睡、左侧肢体全瘫、偏身痛刺激反应差。据同病房患者提供信息，患者在凌晨3~4点曾用洗手间。

美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分19分,予以计算机体层摄影(CT)急查未见出血，考虑急性缺血性卒中(AIS)、完全前循环梗死、醒后卒中(wakeupstroke)、大脑中动脉闭塞?

作为醒后卒中，患者发病时间不详，已超出静脉溶栓时间窗(4.5h)。如何处理该患者?按照经典指南，只有动脉溶栓[发病6小时内大脑中动脉(MAC)闭塞可动脉溶栓]才适用。然而，作为已用双联抗血小板药物及低分子量肝素患者，静脉溶栓或动脉溶栓大出血风险极高。

中心紧急讨论后，立即将患者转入急诊行全脑血管造影术(DSA)，拟行血管内治疗。DSA证实右侧MCA闭塞。予以Solitaire支架取栓，取出6厘米长血栓。

术后MCA血管再通良好，患者神志逐渐清醒，肢体肌力恢复良好，3个月mRS评分0分。

这是一例非常成功的颅内大血管闭塞后血管内介入取栓病例。

启示

早期再通治疗以恢复血流灌注是AIS最合逻辑的治疗策略。上世纪90年代，具有里程碑意义的NINDS试验证实了3小时时间窗内重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓的有效性，但因时间延误以及部分患者静脉溶栓无法开通闭塞大血管，急性缺血性卒中血管内治疗开通血管一直处于临床探索中，直到最近才有一些鼓舞

人心的结果报道，本文将就此情况展开相关讨论。

循证依据柳暗花明

2013年《新英格兰医学杂志》(NEJM)连续发表了3篇比较AIS静脉溶栓和血管内治疗的研究。

结果显示，虽然血管内治疗的血管再通率更高，但患者临床结局未见明显好转，这使缺血性卒中超早期血管内治疗的前景乌云密布。

然而这些研究存在明显缺陷，如：①采用第一代取栓装置，可能导致取栓中血管损伤;②血管内治疗时间延误过长，部分患者静脉溶栓失败后才进行血管内治疗，而非静脉溶栓后快速桥接启动血管内治疗;③患者入组筛选不严格，部分入组患者非大血管闭塞，理论上小血管堵塞并不需取栓治疗;④术中、术后并发症防治(如麻醉等)对患者的影响。

自2014年年底至2015年中，5项卒中血管内治疗研究(MR CLEAN、REVASCAT、SWIFT PRIME、ESCAPE、EXTEND-IA)相继发布阳性结果，显示大血管闭塞急性缺血性卒中的血管内治疗效果明显，血管内治疗成为卒中领域的热门话题。

实际上，我国AIS血管内治疗早有开展，已累积足够病例且患者预后良好，但一直缺乏系统性研究和数据发表于权威杂志。

目前，我国正在开展该领域的本土研究，包括天坛医院缪中荣教授牵头的EAST研究和宣武医院张鸿祺教授开展的“缺血性卒中急性期血管内治疗技术”研究，希望中国本土的相关数据早日发表。

临床实践仍需探索静脉溶栓与介入取栓

急性大血管闭塞血管内治疗方兴未艾，不少神经内科医生对该项治疗的临床实践存在困惑，这些问题仍处探索阶段。

静脉溶栓仍然是缺血性卒中治疗的ⅠA类推荐。血管内治疗毕竟需要影像学检查及DSA介入团队操作，耗时长。如单纯采用介入取栓，不可避免会错过可能有效的静脉溶栓治疗。

因此时间窗内患者应首选静脉溶栓，但由于其大血管闭塞静脉再通率仅为10%左右，所以应马上予以桥接机械取栓。

有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓。

静脉溶栓后，是否须取栓取决于DSA显示血管再通情况。并且，目前并无证据显示静脉桥接动脉治疗较直接动脉治疗增加出血并发症风险。

术前影像学评估技术

理论上小血管堵塞患者无需血管内治疗，在血管内治疗前应进行血管评估，但行血管形态或脑灌注的神经影像学评估会延误时间，而缺血性卒中治疗预后与治疗及时程度明显相关，因此要求理想的患者筛选影像学检查手段快速且准确。

MR CLEAN研究入选患者神经影像学检查包括磁共振血管造影(MRA)或CT血管成像(CTA);EXTEND-IA研究入选患者神经影像学检查为CTA及CT灌注成像(CTP)。

目前不少缺血性卒中患者可能首先进入社区医院，头颅CT排除出血后第一时间行静脉溶栓，症状严重提示大血管闭塞的患者可立即转诊到综合卒中中心桥接取栓，此时为节省时间可不再予CTA或者MRA检查，而是第一时间行DSA明确颅内血管情况，以便机械取栓。

血压及抗栓管理

介入取栓术中、术后最主要的并发症是颅内出血、再发栓塞。颅内出血是血管再通治疗最严重的并发症，最新5项取栓研究显示，症状性颅内出血发生率在行介入取栓和单纯静脉溶栓治疗的患者间无差异。由于血管再通考虑有高灌注因素，因此介入取栓术中、术后应控制血压防止高灌注损害导致脑出血，目前具体血压控制目标、控制时间尚不明确，我们认为术中及术后24小时血压控制在正常范围以内是合理的。

介入取栓操作中可能导致斑块脱落造成再栓塞，MR CLEAN研究显示不同位置再发新梗塞率为5.6%(对照组1%)。术后的抗栓治疗仍是有待探索的领域。按照rtPA静脉溶栓治疗指南，溶栓后24小时内因出血风险高不予患者抗栓治疗，但参照心血管PCI，术后须三联抗栓治疗。介入取栓拉栓时可能损害血管内皮，且须预防血管堵塞再发，因此术后应予患者常规抗栓治疗。我们认为如果患者无高出血风险，应予抗血小板聚集药物，例如负荷剂量氯吡格雷或者替罗非班等，但这须进一步临床验证。

总之，在AIS治疗中，大血管闭塞特定人群的血管内治疗获益已得到证实，这将对脑血管病治疗产生巨大影响，目前我国不少卒中中心尚未开展急诊血管内治疗。脑血管病同道们还须继续努力，至少在我国综合卒中中心开展血管内治疗。

 本文作者：徐安定教授和黄立安副教授