病例：开颅后才发现这个“颅内肿瘤”有些不一样......
2018-05-16 刘江银，阮珍义，黄权 MedSci原创
这是一例脑部占位的病例，因其他检查均为发现异常，故考虑可能为颅内肿瘤，但是在进行手术时才发现，竟然和术前考虑的完全不一样。那么，究竟是什么情况呢？突然发病患者，男，48岁，一周前无明显诱因下出现口角向右侧歪斜，且在一周内出现两次癫痫发作情况。于当地医院就诊，查头部CT示头部等密度结节影，诊断为头部肿瘤。为求进一步治疗，转来我院就诊。入院查体：体温36.2℃，脉搏64次/分，呼吸19次/分，血压13
这是一例脑部占位的病例，因其他检查均为发现异常，故考虑可能为颅内肿瘤，但是在进行手术时才发现，竟然和术前考虑的完全不一样。那么，究竟是什么情况呢？
突然发病
入院查体：体温36.2℃，脉搏64次/分，呼吸19次/分，血压130/70mmHg，神志清楚，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角稍向右歪斜，伸舌居中；颈软，心肺腹未见明显异常；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
术前检查
胸部X线片检查及腹腔脏器彩超未见异常，血、尿常规、肝肾功能、凝血功能正常。
头颅CT检查示：右侧颞叶见一等密度结节影，周围见不规则片状低密度水肿区，右侧侧脑室轻度受压，增强扫描后结节状病灶轻度强化，边界清楚，周围低密度灶无强化。
MRI平扫示：右侧颞叶内见团块状异常信号影，T1W1呈等低混杂信号，T2W1呈不均匀稍高信号，于T2FLAIR序列上不均匀稍高信号，灰白质同时受累，病变边缘不规整，边界尚清，病变周围见片状长T1长T2信号影，呈明显高信号，右侧侧脑室受压变形，中线结构稍向左侧轻度推移，增强后右侧颞叶内病变呈明显不均匀强化，病变中心及周围水肿带未见明显强化，壁不规则，边界清，最大范围约3.4x2.4x3.5cm，考虑肿瘤性病变。
术中见
患者在全麻下行颅内占位性病变切除术。常规开颅，术中切开右颞叶脑皮质后见鱼肉样组织，质硬，这个肿瘤有些奇怪，切除部分鱼肉样组织后，流出了白色脓性分泌物，这不是肿瘤，这是脑脓肿，流出量约1ml。用无菌注射器吸尽脓性分泌物后将周围异常组织全部切除。
术后
术后病理报告为脑脓肿，脓性分泌物培养加药敏结果为检出星形奴卡氏菌。
术后给予左氧氟沙星0.3g/d，氯霉素1.0g/d，抗感染，20%甘露醇减轻脑水肿，丙戊酸钠防治癫痫等治疗，伤口一期愈合，未出现偏瘫、失语等后遗症，癫痫未再发作，两周后连续两次作腰穿并行脑脊液培养均无菌生长。
术后三周患者康复出院。出院后服用复方新诺明两周，三月返院复查头颅CT未见异常，患者未诉不适，体检正常。
讨论
本例脑脓肿的致病菌为星形奴卡氏菌，临床罕见。术前CT 和MRI 检查均与常见的脑脓肿的影像学表现不相符，多家医院均报告为肿瘤，单凭CT 或MRI 检查不易确诊或容易误诊，应该引起注意。
奴卡氏菌病( Noeardiosi) 是由各型奴卡氏菌所致疾病的总称，可造成急性或慢性感染，但通常以慢性化脓性肉芽肿为其特征； 此菌感染可累及全身各组织器官，按发病部位不同，临床上分为全身性( 播散型) 、肺、足奴卡氏菌病，以及由奴卡氏菌引起脑脓肿等，国内有关此菌感染病例报告甚少。诊断主要依据痰或脓液的细菌学检验，磺胺类为治疗首选药物，过敏者可换用氯霉素或丁胺卡那霉素； 疗程至少6周。
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学习学习
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学习了.谢谢分享
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典型病例.学习了.谢谢分享.
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学习学习了.不错的病例
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