心绞痛发作，但冠状动脉无狭窄？还有可能是这9种微血管疾病！

临床上约20%~50%的患者心绞痛或有心肌缺血证据，行冠状动脉造影检查却无心外膜冠状动脉狭窄或狭窄<50%，这一现象被称为非阻塞性冠状动脉缺血，其病因除部分与冠状动脉痉挛有关，更多见为冠状动脉微循环功能障碍，即冠状动脉微循环疾病。

冠状动脉微血管疾病（CMVD）是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。

冠状动脉的血管段组成

CMVD发病机制

CMVD的“4类9亚型”法

CMVD分为以下4个主要类型和9个临床亚型。

CMVD的临床表现

01 心肌缺血患者的CMVD

1. INOCA相关的CMVD：也称原发性稳定性微血管心绞痛，具有慢性心肌缺血的症状、CFR降低或微血管痉挛的实验室证据，但不合并心外膜下冠状动脉阻塞性病变。

女性多见，且多数发生在绝经后；绝大多数患者胸痛为劳力诱发，静息性胸痛较少见；单次胸痛持续时间较长，半数以上超过10 min，停止运动后胸痛症状仍持续数分钟；胸痛发作时含服硝酸甘油效果不佳甚至恶化。

原发性稳定性微血管心绞痛的诊断需要具备以下条件：

2. 冠状动脉阻塞性心肌缺血（IOCA）相关的CMVD：CMVD和心外膜下冠状动脉阻塞性病变共同导致稳定型心绞痛，临床表现为：心绞痛发作时间较长，诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大，含服硝酸甘油无效；心绞痛发作程度重于冠状动脉狭窄程度所预期的症状。

诊断需具备以下条件：

02 MI患者的CMVD

3. MINOCA相关的CMVD：具有非ST段抬高型心肌梗死的症状，并伴有冠状动脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除心外膜下阻塞性和痉挛性冠状动脉病变、一过性冠状动脉血栓形成、心肌病变或其他心血管疾病。

• MINOCA最常见的原因是斑块破裂、糜烂、血栓栓塞、遗传性血栓性疾病或微血管痉挛相关冠状动脉微血管阻塞。

• 临床表现为反复发作的静息胸痛，或胸痛于凌晨发作，或轻度体力活动即发生胸痛。胸痛持续时间可长达1~2 h，含服硝酸甘油无效。胸痛发作时心电图或动态心电图监测可记录到缺血型ST-T改变并呈动态演变。MINOCA患者MACE发生率显著升高，生活质量严重下降，但临床诊断流程仍不够清晰。

4. MIOCA相关的CMVD：常与冠状动脉微血管阻塞有关。在STEMI合并冠状动脉微血管阻塞患者中，PCI术后左心室重构、心力衰竭和死亡发生率均较高。

03 血运重建相关的CMVD

5. 急诊PCI相关的CMVD：在接受直接PCI治疗的STEMI患者中，冠状动脉微血管阻塞的发生率为5%~50%。

下列情况提示存在冠状动脉微血管阻塞：

此外，在因急性冠脉综合征或大隐静脉旁路移植术后再狭窄而接受PCI治疗的患者中，受压斑块的粥样物质流向冠状动脉远端可引起微栓塞和小范围心肌梗死。

6. 择期PCI相关的CMVD：大约1/3接受择期PCI患者可出现CMVD，表现为PCI术后肌钙蛋白升高，心绞痛复发，患者发生MACE、死亡、心肌梗死和再次PCI的风险增加。

7. CABG相关的CMVD：CABG术后仍反复出现心绞痛，多数情况下需考虑合并存在CMVD。CABG术中多种因素可影响冠状动脉微血管的功能，包括心脏停搏、体外循环、心肌缺血和炎症反应。CABG术后患者预后最终取决于心肌坏死的程度。

04 非动脉粥样硬化性心脏病相关的CMVD

8. 合并心肌肥厚的CMVD：

（1）肥厚型心肌病（HCM）相关的CMVD：微血管病理学特征包括小动脉壁增厚、管腔狭窄和毛细血管稀疏。

（2）法布雷病相关的CMVD：CMVD已成为法布雷病相关心肌病的一个重要特征，许多此病患者可无冠状动脉狭窄而出现心绞痛。

（3）心脏淀粉样变相关的CMVD：在系统性淀粉样变患者，心绞痛伴CFR下降常出现在典型临床表现之前。

（4）主动脉瓣狭窄相关的CMVD：约40%的主动脉瓣狭窄患者在无心外膜冠状动脉病变情况下发生心绞痛。

9. 不合并心肌肥厚的CMVD：

（1）应激性心肌病

（2）扩张型心肌病（DCM）

（3）射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：HFpEF已被重新定义为一种以多器官炎症和微血管功能异常为特征的全身性疾病。CMVD在HFpEF的发病机制和病情演变中发挥主导作用，但CMVD与HFpEF的因果关系尚不明确。

（4）糖尿病心肌病：近年的前瞻性研究提示，糖尿病心肌病可能是糖尿病相关HFpEF的一种独特的高危临床表型。