段华教授解读：宫腔粘连临床诊疗中国专家共识
2016-06-27 段华 中国妇产科在线
来自首都医科大学附属北京妇产医院微创中心段华教授讲解了《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识解读》 【编者按】宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUAs）是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖功能及身心健康。我国IUAs的发病率居世界之首，耗费大量医疗资源，提高对IUAs的重视迫在眉睫。来自首都医科大学附属北京妇产医院微创中心段华教授
来自首都医科大学附属北京妇产医院微创中心段华教授讲解了《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识解读》
【编者按】宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUAs）是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖功能及身心健康。我国IUAs的发病率居世界之首，耗费大量医疗资源，提高对IUAs的重视迫在眉睫。来自首都医科大学附属北京妇产医院微创中心段华教授讲解了《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识解读》，段教授讲到：为了统一诊断标准，规范手术操作，加强再粘连预防，结合我国具体临床实践，归纳总结IUAs的专家共识是当务之急。中重度IUAs手术建议在三级以上医院施术；由经验丰富医师施术；强调初次TCRA手术的重要性（推荐等级C）。在宫腔粘连手术中，应该尽可能减少重复手术，重视手术操作的规范性，并做好后续管理。TCRA术后应常规宫腔镜二次探查，可增加随访次数，观察妊娠结局和并发症。中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。
在我国，宫腔粘连（IUAs）已经成为我国特色疾病，其病理机制是子宫内膜基底层大面积损伤，子宫肌壁相互粘连，致使子宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞，严重破坏生育功能，引起不孕、流产、胎停育及死胎等，严重危害生理健康，出现月经量减少、闭经、痛经。从全世界范围来看，我国IUAs的发病率最高，耗费大量医疗资源，提高对IUAs的重视迫在眉睫。
IUAs专家共识背景：IUAs诊断系统很多：1、1978年March评分法；2、1988年AFS评分标准；3、1995年ESGE评分标准；4、2000年NasrAL宫腔镜评分。由于诊断标准不统一，造成很难把数据集中起来，手术治疗操作不规范，忽视对子宫内膜保护，忽略对卵管功能评估，不重视术中检测，缺乏再粘连预防方法。临床尝试多种措施预防在粘连，包括机械屏障隔离创面、人工周期，但缺乏促进内膜再生修复的有效措施。为了统一诊断标准，规范手术操作，强调再粘连预防，结合我国具体临床实践，归纳总结IUAs的专家共识是当务之急。
IUAs手术治疗——专家共识指出：手术目的是恢复宫腔解剖学形态和宫腔容积，治疗相关症状，预防在粘连形成，促进内膜再生修复。指征：1、无症状、无生育要求，不需要手术；2、月经过少、但无生育要求，不需要手术；3、不孕、反复流产、月经过少且有生育要求者，宫腔镜粘连分离手术为首选治疗。
IUAs手术原则与技巧——专家共识：TCRA是宫腔粘连治疗的标准术式，不主张盲视分离操作。（证据等级III）。原则是切除瘢痕组织，恢复宫腔形态，保护残留内膜，IUA分级评分直接影响手术效果。
TCRA手术的能源选择：以减少子宫内膜损伤为前提（推荐等级C），机械分离可以减少电热效应，受限于宫腔形态和粘连分型，（证据等级III）；单极电路循环止血效果确切，适用于周边性粘连，存在组织热损伤效应（证据等级IIb或IIc）；理论上讲双极电路循环对组织电热效应更小，但目前尚无研究证实何种能源疗效更好（证据等级IIc）。中央型粘连可以使用机械分离，但对于周边型的粘连，推荐能源的使用。
TCRA手术并发症与防治：减少子宫穿孔，推荐联合超声/腹腔镜监护。当粘连严重、宫腔镜经验不丰富、患者需要同时评估生育方式时，酌情使用腹腔镜。TCRA手术及时进行监护处理，仍有5%的子宫穿孔率。降低灌流液过量吸收，出现液体超负荷、低钠血症，进行心肺功能及电解质的监护，灌流液付欠量≧2000ml终止手术，同时监测电解质、尿量，出现TURP综合征按急救流程及处理原则展开救治。
TCRA手术前注意事项：1、重视手术前U/S评估与“IUA诊断分级评分”应用，明确粘连范围、性质与残留内膜分布；2、制定手术方案；3、术后综合管理措施。（推荐等级C）
TCRA手术中注意事项：1、中重度IUAs手术建议在三级以上医院施术；2、由经验丰富医师施术；3、强调初次TCRA手术的重要性（推荐等级C）。在宫腔粘连手术中，应该避免二次手术、三次手术的发生，操作次数越多，疗效越不乐观，重视手术操作的规范性，并做好后续管理。
IUAs术后再粘连预防——专家共识：IUA预防措施多样，包括宫内节育器、支撑球囊、生物材料。均缺乏大样本随机对照研究，要酌情选择联合预防措施。IUD能否预防粘连，观点上不一致，支持的观点认为TCRA术后自然妊娠和活产率达到47.2%、28%（证据等级I)，中重度IUAs TCRA手术后再粘连率降低至35%（证据等级I），月经改善率28.5-100%，不同研究之间差距很大（证据等级I）。反对的观点认为：宫内节育器属于宫腔异物，易引起过度的炎症反应，出血、感染、嵌顿、穿孔等风险（证据等级IIc），总体妊娠率仅22.5%，且术后重复治疗率明显升高（证据等级IIa）。释放孕激素的IUD抑制内膜生长，不推荐TCRA术后使用。近五年来，宫腔球囊的作用与使用越来越多的得到临床医生的认可，支撑球囊阻隔创面，降低TCRA术后再粘连形成（推荐等级B）。推荐球囊内注液/注气量≤5ml，留置时间5-7天（推荐等级C）。支持的观点认为TRCA术后使用月经改善率达到81.4%-95%，与IUD相比，明显降低治疗后IUA评分，减少再粘连形成。存在的问题是球囊形态与宫腔不适宜，很难达到阻隔创面效果，注液/注气不当，过度压迫，致内膜缺血，住院时间增加。因此，亟待符合宫腔形态的适形球囊装置，目前具有自主知识产权的宫腔适型球囊装置已进入临床前研究，有望尽快投入临床使用。生物胶类可抑制炎性细胞活性、聚集，减少创面渗出，抑制成纤维细胞生成，减少胶原纤维增生，降低瘢痕形成，在预防TCRA术后粘连有一定的作用，但临床纳入相关研究的证据级别较低，有待进一步高质量的研究证实（证据等级I）。
TCRA术后子宫内膜再生修复的措施，目前使用和研究的方法是：雌激素，羊膜、干细胞的应用及其他中医中药、物理方法，在内膜修复方面都起到一定的作用，但尚无标准化方案。
雌激素可以促进内膜再生，利于创面修复，加/不加孕激素均有助于减少再粘连形成，降低复发几率（推荐等级A），但雌（孕）激素的作用必须在足够残留内膜的基础上，用量选择尚未达成统一标准，常用戊二酸雌二醇2-4mg/d或等效激素同时联合其他辅助治疗措施（推荐等级C）。雌激素的方案选择包括雌孕激素序贯疗法（雌激素连续应用，后半周期加用孕激素）和单用雌激素疗法（小剂量雌激素连续用药，不加用孕激素）。序贯疗法剂量：临床常用戊酸雌二醇4mg/d或等效激素连续应用21天，后7-10天加用孕激素周期用药。AAGL指南：结合雌激素（妊马雌酮）2.5mg/d（相当于戊酸雌二醇8mg/d）2-3个周期（推荐等级B）。研究显示，高雌激素环境加速内膜纤维化，促进再粘连形成，生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复。重度IUAs内膜大面积损伤，大剂量的雌激素的益处和风险不得而知。雌激素治疗效果整体乐观，相关研究对雌激素提高妊娠率和活产率效果差异很大（证据等级I），术后不使用雌激素，月经改善率4.3%，单独使用雌激素为22.5-100%，同时使用雌激素和其他辅助措施，月经改善率63.8-100%。因此，同时使用雌激素和其他辅助措施可提高疗效。
羊膜在子宫内膜再生修复中的作用：现有证据不足以说明羊膜在TCRA中的价值（推荐等级B）。羊膜的生物学特性：基底膜调控细胞分化、形态、运动和功能；分泌多种生物活性因子，促进细胞生长发育并改善微环境；抑制炎症反应，抗基质纤维化，降低瘢痕形成；含干细胞样细胞且免疫源性低。研究显示新鲜羊膜与冻干羊膜在重度IUAs治疗中可降低再粘连，改善月经量（证据等级I），新鲜羊膜取材与储运和存在的交叉感染风险，临床使用受限，并且现有研究多为单中心、小样本尝试性研究，亟需大规模临床研究证实。
干细胞的作用有待进一步证实。子宫内膜细胞具有自我更新、无限增值和多分化潜能，表明其在生长与再生中存在干细胞。骨髓干细胞或胚胎干细胞来源的子宫内膜干细胞能促进损伤子宫内膜间质和上皮再生。有个案报道，重度IUAs原发不孕患者，自体骨髓干细胞移植宫腔，使内膜由3.2mm增至6.9mm，通过IVF-ET实现生化妊娠（证据等级Ic）。目前存在问题是无论何种来源的干细胞所转化的子宫内膜细胞，均无法对雌孕激素反应和实现子宫内膜周期性生理变化。
药物、物理治疗对IUAs的作用，有待于进一步的证实（推荐等级C）。药物如扩血管药物阿司匹林、硝酸甘油等，能改善子宫内膜血流，增加子宫内膜厚度，有助于提高妊娠率（证据等级IIb或IIc），仅为个案或小样本报道，其理论依据与临床效果有待于证实。物理疗法如仿生物电刺激疗法，刺激血管平滑肌收缩和松弛，加速血液流动，改善子宫内膜血流灌注，促进子宫内膜修复，增加内膜厚度。目前仅用于非创伤性薄型子宫内膜，对于创伤、粘连瘢痕所致的薄型内膜作用尚不确定。
IUAs术后是否需要使用抗生素：TCRA有感染风险，创面炎性渗出和感染易至再粘连形成，术前排查并及时治疗。美国妇产科学院(ACOG)不推荐宫腔镜手术使用抗生素。
TCRA术后管理：TCRA术后应常规宫腔镜二次探查。随访内容：二探对内膜修复与宫腔形态的评估是指导受孕与辅助治疗的重要依据。月经情况（月经周期与经期、剂量）评估参考PBAC图。随访时间：AAGL推荐术后2-3月进行宫腔形态的再次评估，也有术后1周或1月进行二探的。术后随访时间不统一，可每月一次随访3个月，以后每6月一次至一年，可增加随访次数，观察妊娠结局和并发症。
IUAs与生育的衔接——专家共识：轻度IUAs试孕或人工授精(推荐等级C)；中重度IUAs：内膜厚度≥7mm时，IVF-ET(推荐等级C）。内膜厚度<6mm< span="">时，IVE妊娠率仅为28.6%；内膜厚度>6mm时，IVE妊娠率仅为67.7%；增殖晚期达到7mm是实施辅助生殖技术的基本条件（证据等级I）。目前研究报道中最薄的妊娠子宫内膜厚度是3.7mm，重度IUAs内膜很难达到7mm，依据内膜厚度实施辅助生殖技术应遵循个体化原则。
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