病例分享：左肺癌术后8月余，右肺磨玻璃结节进展，良性还是恶性？转移还是原发？

前言：目前临床上多原发肺癌的比例非常高，但当原来手术侧是实性占位时，次病灶若是磨玻璃密度，一般该考虑多原发可能性更大。问题是若随访有进展，那是有一定风险的，肯定会是恶性吗？要考虑转移吗？该手术切除以明确吗？有时仍是较为纠结的。

病史信息：

患者，金华人，她于2022年8月时发现左肺下叶实性伴蜂窝状小空泡的病灶，边界非常清楚，气管镜阴性，肿瘤指标阴性。后予以抗炎治疗间隔到2022年10月复查，发现病灶无吸收好转，考虑恶性可能性大而进行了左下叶切除手术。当时的影像与病理情况如下：

上图是2022年8月时的左下病灶情况。

上图是2022年10月时的左下病灶情况。

先楔形切除后送病检，提示浸润性腺癌，后再切除左下叶。病理具体分型中有5%的微乳头亚型，但也有20%的贴壁亚型。有STAS现象，也有脉管癌栓。术后测MRD阴性，未予以术后辅助治疗。

淋巴结均阴性。

这是基本情况，也为了表明后续右侧病灶不容易用转移来解释。因为左侧病灶恶性程度虽不低，但也不有高到会短期内远处转移的程度。

右侧病灶发展情况：

先看2022年8月时的影像：

右下基底段略有异常。

感觉是支气管扩张伴有管壁略厚。

边上少许磨玻璃密度影

再看2022年10月的影像：

支气管扩张明显，管壁略增厚。

磨玻璃成分似略较前明显，整体轮廓显糊。

磨玻璃成分较淡，但病灶处有增粗血管的影子

再看2023年2月的影像：

支气管扩张基础上，管壁较前更显得厚，边上磨玻璃成分较前稍明显。

边上出现了细毛刺征，邻近血管增粗，表面毛糙不平。

磨玻璃成分较之前更明显，毛刺也有，轮廓较清。

2023年6月时的影像：

支气管扩张伴周围略显散的磨玻璃影。

磨玻璃成分较前更明显，灶内血管紊乱且有增粗，似见少许分叶征，整体轮廓较清。

血管穿行紊乱，细毛刺明显，磨玻璃成分明显。

瘤肺边界不是非常清楚。

靶扫描重建图像：

病灶显得有点糊，磨玻璃成分不够清晰，灶内过于紊乱。但有血管进入穿行与增粗。

支气管扩张明显，支气管周围磨玻璃影，感觉更倾向支气管扩张伴慢性炎或纤维增生的改变。

细支气管扩张与管壁增粗。

上图见支气管走行正常，周围有磨玻璃偏实的成分围绕着支气管，轮廓略糊。

上图有些像恶性，混合磨玻璃密度，内部杂乱，有血管进入，有支气管截断似的表现，整体轮廓较清，有偏实性成分。

支气管周围混合密度影，邻近血管走行略有血管弯征。

灶内条索状过于明显，磨玻璃成分密度过低，瘤肺边界欠清。

影像考虑：

对比前后数次影像信息，右下病灶明显是有进展的，但影像的表现并不是典型恶性的，因为瘤肺边界不够清，收缩力不够强，磨玻璃成分密度过低，而支气管扩张明显。如果支气管的扩张是肿瘤牵拉的影响导致的，那么肿瘤的有形成分密度要更高，收缩力更强。如果不是肿瘤导致的，那么就是先有支气管扩张，再伴有周围炎症或纤维增生可能性更大些。再者，从左侧肺癌的病理类型与结果来看，右下这个病灶转移是不考虑的。个人的意见倾向支气管扩张伴慢性炎或肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

最后结果：

病例经过多学科讨论，并结合患方意愿，以及随访增大进展和位置较好能够楔形切除以明确。最后患者选择了进行单孔胸腔镜下楔形切除治疗，这样既可明确诊断，也可去除病灶，解除心中疑惑。

大体标本不是很像恶性，感觉周围一圈是黑色的炭沫的样子，中间的切面灰白，但质硬较硬。

术中快速切片示：细支气管腺瘤。

常规病理出来确认是细支气管腺瘤伴支气管旁平滑肌增生。

感悟：

这个病例的病理诊断有点出乎我们的意外，原来我还一直认为支气管扩张慢性炎，最多伴不典型增生之类的。但大方向也不一样了！不过对于这种位于肺外周部位，随访又有进展的病灶，局部楔形切除既要明确诊断又可去除病灶也是可选的方案之一。当然针对这个病例来讲，如果继续半年复查随访也关系不大，不过这要与患充分沟通，告知利弊，让他们自己选择决定。若位置在肺叶中央，要肺叶或肺段切除才行的，我是会建议她再观察下的。是否手术切除，病灶的位置是非常重要的考虑因素之一。