创伤骨科中深静脉血栓处理不容轻视

骨科创伤中的血栓预防一直是临床医生所面临的问题。在临床工作中，如何决策血栓预防策略是比较考究的一个方法，但大多数骨科医生都将血栓预防简化为低分子肝素，皮下注射qd，这样的治疗措施其实是不恰当的。

近期在JAAOS（2015年1月刊）上刊出了一篇骨科创伤静脉血栓预防的相关问题的综述，现摘取部分观点翻译如下，供各位骨科医生阅读，希望能对现阶段血栓预防措施提供一点参考。

创伤骨科的患者人群是深静脉血栓和肺栓塞的高危人群。目前创伤骨科中对深静脉血栓的预防已经提高到了相当高的高度中，现阶段的深静脉血栓防治指南已经较多，但是各个指南中的关于预防药物的选择和使用时间等相关推荐意见并没有高等级的证据支持。

使用化学类抗血栓药物在临床中应当给予特别的关注，因其容易并发出血风险。机械性血栓预防策略可以作为药物性预防的补充或者替代。

下肢深静脉血栓可以导致严重的并发症和残疾。下肢深静脉血栓占据了临床大部分的血栓时间，而深静脉血栓预防的最终目标是预防致死性的肺栓塞事件。目前临床上指导深静脉血栓预防的指南较多，但大部分均无高等级的证据支持（表1）。本文就此下肢深静脉血栓预防的相关事项进行阐述。

表1

深静脉血栓的发生率

在骨科创伤患者中，若未进行预防，其深静脉血栓发生的风险可高达80%。有学者研究发现，通过对下肢创伤患者的静脉血栓预防后可以降低深静脉血栓发生率至11%，并将非致死性的肺栓塞风险降低至1%。受限与目前的技术手段，预防方法等，DVT的发生率在临床文献报道中不一。

有趣的是，在部分诊断肺栓塞的患者中行B超或者静脉造影等检查时并没有发现有明显的深静脉血栓证据。尽管目前临床应用血栓预防策略已经从很大程度上降低了深静脉血栓的发生率，但是肺栓塞的发病率和死亡率仍居于较高水平，由此，有学者就此现象质疑深静脉血栓和肺栓塞两者的关系。

深静脉血栓发生和患者的损伤类型并没有必然的联系。目前并没有证据表明任何一种单一的血栓防治策略可以降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率。

病理生理和危险因素

临床上和凝血相关的VIrchow三角，包括血液血流动力学，内皮细胞损伤和血液的高凝状态。而肢体外伤可以导致至少一个凝血途径异常。

其他的相关危险，如脊髓损伤，骨盆骨折，下肢骨折，高损伤评分，长时间呼吸机通气等会导致症状性VTE发生率增高。近期的研究发现，和血栓形成相关的循环中凝血前微颗粒，抗血栓III因子水平降低等可以帮助临床医生更好的理解血栓形成的机制。

诊断

VTE在临床中的诊断仍是个巨大的挑战。血栓形成通常并没有临床症状，或仅有轻微的临床症状。Wells标准可以在进行确定性检查评估PE发生的危险性。该评分系统首先在非创伤患者中报道，在创伤人群中的有效性并没有得到证实。Young等人近期对Wells标准在骨科创伤人群中有效性进行了研究，发现评分的分数和PE的发生率之间并没有预测关系。

临床上通常使用超声来诊断早期深静脉血栓。对无症状性的静脉血栓患者，需要临床医生自行决策是否需要进行针对性的抗凝治疗。尽管治疗性的抗凝措施可以预防血栓的进展，但仍需要警惕其可能导致的出血风险增高。

近期的研究发现，双重多普勒超声检查并不降低骨科创伤患者的PE发生率。事实上，近期美国AAOS和OTA等骨科权威机构的指南均不推荐将双重多普勒超声作为全关节置换术和骨科创伤患者中筛查周围非症状性静脉血栓的措施。因此，只有当患者出现症状性VTE或者有显著的临床症状或者患者有损伤相关的血栓发生危险因素时，才考虑使用双重多普勒超声作为诊断措施。

CT肺血管造影可以作为PE的确诊措施，但是不推荐作为常规的筛查措施。该检查费用较高，需要在静脉内注射增强造影剂。CTA可以确定肺内血管血栓的位置和特征，但是并不能预测患者肺栓塞的临床症状。因此，无节制的开具肺部CTA来筛查PE可能会导致不必要的花费。

预防

近期的一项系统评价发现，药物和机械措施可以降低骨科患者中深静脉血栓的发生风险。合适开始进行药物性预防措施取决与早期预防措施所能获得的收益和其治疗后带来的出血风险之间的平衡。近期Phelan等人完成的一项研究评估了早期和延迟开始VTE预防措施对血栓发生率的作用，发现，早期使用Enoxaparin并不增加患者颅内出血的风险。

近期针对骨科创伤诊断为肺栓塞的患者抗凝治疗并发症的研究发现，手术切口和其他部位的出血发生率分别在10%和6%左右。该研究中作者分别描述了多种的抗血栓治疗措施，但并没有对这些治疗措施按种类进行分类分析。

作者认为对骨科创伤诊断为肺栓塞的患者，是否进行抗凝治疗取决与肺栓塞的危险性和肺栓塞的面积大小，后期仍需要更多的研究来制定更为合理的治疗策略。

非药物性的预防措施包括下腔静脉滤器，间歇性气压泵等。腔静脉滤器仅限于药物性预防措施有禁忌，而血栓风险又很高的患者中。一项系统研究发现放置下腔静脉滤器的患者其PE和致死性的PE发生率均有所降低，但DVT的发生率或者患者死亡率并没有明显的改变。

弹力袜和间歇性气压泵是药物性预防措施的常见补充方案，美国国家卫生机构的临床指南推荐对高危患者联合采用药物和机械预防措施进行预防。有研究发现，单独使用弹力袜可以降低DVT的发生率，而弹力袜联合药物预防措施可以降低DVT的总体发生率，但并不改变PE的发生率。

在骨科创伤患者中，药物性预防的疗程目前仍未明确。Sobieraj等人比较了标准和延长的血栓预防措施在全膝和全髋关节患者中的效果，发现对全髋关节的患者，延长抗凝可以获得临床收益（降低PE及症状性VTE发生率），但在全膝关节置换术中上述效果并不明显。远期需要更多的研究来明确预防性抗凝治疗的具体疗程和最佳方案。

标准的药物预防措施包括低分子肝素，未分级肝素，阿司匹林和华法林。上述药物在预防血栓有效性方面已经得到了大量的文献证实，近些年也出现了一些新的药物，如ultra-LMWH semuloparin，十因子抑制剂等。

有学者研究发现，十因子抑制剂和低分子肝素在预防血栓时的出血风险方面并无显著差异，但十因子抑制剂在降低症状性VTE和远端VTE事件方面要好于低分子肝素。遗憾的是，现阶段新药物的血栓预防研究大部分集中在关节置换人群中，和骨科创伤人群相关的研究较少，很难从现有的证据资料中得出骨科创伤患者应该选择何种药物进行血栓的预防。

从临床应用较多来说，最佳的血栓预防药物应该是在预防血栓形成方面有极高的效率，药物易于服用，作用可逆，服用药物后无需长期随访，费用低，不良事件或并发症少或者无。

下肢肢体创伤

非手术治疗

VTE可以在下肢创伤患者中单独发生，包括那些没有进行手术治疗的人群中。小样本的研究发现，在下肢创伤石膏制动的患者中，DVT的发生率在0-17%之间。近期一项Cochrane的系统评价发现，门诊预防性使用低分子肝素可以显著降低或杜绝石膏制动患者的VTE发生。而门诊就诊的石膏固定患者中大部分均未进行标准的血栓预防。

手术

多个研究发现，下肢创伤手术治疗的患者VTE发生风险增高。Sems等人报道行环形外固定架治疗的下肢创伤患者，在入院后24小时内开始低分子肝素血栓预防，仍有2.1%的患者会出现DVT事件。一项诊断5万7千余例踝关节骨折患者进行手术治疗的回顾性研究发现，因DVT再入院的患者比例为0.05%，但该研究并没有就患者是否进行血栓预防做出说明。

Smith等报道的一项回顾性研究发现，髋部或股骨骨折行手术治疗的患者其DVT的发生率在10%左右，上述所有患者在骨折发现时均已开始DVT的药物预防。该研究的结果同时发现，对髋关节或股骨骨折的患者，延迟手术可能意味着血栓发生风险的增高。

Slobogean等人对骨盆和髋臼骨折的一项研究认为目前现阶段的所有临床上正在使用的血栓预防措施并没有高等级的证据支持。他们研究发现，低分子肝素的早期应用是目前唯一能够降低DVT和PE的措施。

作者建议，对住院的骨科创伤患者，同时开展药物和机械预防措施以预防深静脉血栓事件。而患者出院后是否需要继续进行血栓预防取决与患者的血栓风险和损伤后的肢体活动度。

上肢创伤

目前关于上肢创伤患者是否需要血栓预防的研究较少。文献报道，上肢创伤后深静脉血栓的发生率在1-5%之间。近期的一项回顾性研究发现，在一级创伤中心内，上肢损伤后深静脉血栓的发生率在4.95%，和患者总体的深静脉血栓发生率基本类似。

此外，因上肢创伤性手术治疗的患者和择期手术的患者比较，其VTE的发生率并没有显著的增高。上述研究数据提示上肢创伤不是深静脉血栓发生的危险因素，上肢创伤患者并不需要积极的预防血栓形成。

作者建议，仅对有血栓形成风险增高的上肢创伤患者如既往有VTE病史，有已知的血栓疾病史，反复发生的肢体创伤等需要进行血栓预防。

结论

骨科创伤可以造成患者出现VTE风险。预防VTE事件，特别是症状性和致死性的PE可以降低死亡率和致残率。尽管目前临床对VTE的发生和预防都已经开始重视，但是症状性和致死性的PE事件发生率目前仍未得到有效的降低。尽管目前临床文献报道药物预防措施可以降低DVT的发生，但是其最佳预防策略仍未统一。

本文作者建议，对骨科创伤患者，结合患者的损伤评分，合并的非骨科损伤，总体的风险收益比等，对需要血栓预防的患者，血栓预防应尽可能早的开始。低分子肝素是目前预防血栓最为推荐的药物。机械性预防措施可以作为其他预防措施的一种辅助方案。血栓预防的时间取决与患者的损伤评分严重程度，患者VTE危险因素等相关指标。