殷敏毅：股腘动脉急性闭塞Rotarex吸栓治疗病例分享与思考
2016-12-21 血外 血外
患者，男性，85岁。以突发左侧小腿乏力、发凉7d入院，查体：左侧足皮温低，皮色苍白，足趾末梢循环差。LFA（＋＋），LPA（－），LATA（－），LPTA（－），无溃疡、坏疽，左侧下肢感觉、运动正常；右侧下肢动脉搏动良好。既往史：高血压病史，心律不齐病史多年。对于上述病例，殷敏毅教授提出以下问题：①诊断方面：a下肢急性动脉栓塞？——心率不齐、突发症状、血流突然中断b下肢ASO合并血栓形成？——见钙
患者，男性，85岁。以突发左侧小腿乏力、发凉7d入院，查体：左侧足皮温低，皮色苍白，足趾末梢循环差。
LFA（＋＋），LPA（－），LATA（－），LPTA（－），无溃疡、坏疽，左侧下肢感觉、运动正常；右侧下肢动脉搏动良好。既往史：高血压病史，心律不齐病史多年。
对于上述病例，殷敏毅教授提出以下问题：
①诊断方面：
a下肢急性动脉栓塞？——心率不齐、突发症状、血流突然中断
b下肢ASO合并血栓形成？——见钙化影、侧枝形成、缺血相对较轻Ⅱa
②治疗方法：
a手术取栓？——老年患者风险大，如果是ASO合并血栓，需杂交治疗。
b腔内开通？——患者85岁，CDT出血风险高，如果是白色栓子，可能无法消融。
患者DSA检查结果如（图1）。
▼图1：
经过分析，初步诊断为下肢急性动脉栓塞，采用左侧下肢动脉机械性吸栓治疗。
术中采用V18联合Seeker支持导管在导丝导管通过病变段时，收肌管起始段稍有阻力。在第1～3次机械吸栓治疗时，收肌管和P2/P3段有阻力，吸栓装置声音尖锐，无明显血流吸出。在第3次机械吸栓治疗后，回退吸栓导管阻力明显，与导丝基本咬死。撤出原工作导丝，交换V18导丝。
三次机械吸栓后造影提示，SFA和P1见缓慢显影，伴狭窄（图2）。3mm和5mm球囊扩张，5mm球囊见SFA收肌管段和P1段狭窄切迹形成。球囊扩张后造影提示，SFA和P1缓慢显影，狭窄稍好转(图3)。第4次机械吸栓，SFA和PA吸栓过程基本顺畅。第4次机械吸栓后SFA和P1缓慢显影，狭窄有改善（图4），V18导丝磨损严重。
▼图2：
▼图3： 
▼图4：
对于后续治疗方案选择，殷敏毅教授提出以下问题：
①继续吸栓治疗（P3远端/胫腓干）？——动脉过细，穿孔并发症可能。
②支架成形术？——腘动脉残留金属异物，远期通畅？——2次干预困难。
③CDT？——高龄患者，出血风险大。
①机械性吸栓最佳适应证为管壁条件良好的股腘动脉急性血栓栓塞病变，例如栓塞、高凝血栓形成、转流桥血栓和带膜支架血栓形成；
②机械性吸栓相对适应证为股腘ASO合并血栓形成，可以快速去除血栓，减少支架长度，减少CDT风险。ASO评估包括症状、超声、CTA、开通过程和吸栓过程，术中高阻力、尖锐音和无引流物均提示ASO严重。ASO处理包括吸栓导管快速通过ASO段，或球囊预扩，或点状支架成形术；
③机械性吸栓相对禁忌证包括严重钙化病变、SIA开通动脉、严重扭曲动脉和管径≤3 mm动脉。
①吸栓导管堵管，需要及时、反复冲洗，去除吸栓头内异物；
②吸栓导管旋动轴断裂，需要注意切勿在高阻力下强行推送吸栓导管；近端抓捕器，远端逆穿将断裂头推送回鞘管；
③支撑导丝磨损、断裂，需要注意导丝尾端抖动程度，主动、及时更换导丝（2～3次吸栓后）；
④远端栓塞，需要注意在近心端病变未完全处理好前，勿完全开通最远端病变；小球囊扩张，4F导管吸栓，切开取栓；
⑤继发、残余血栓形成，需要注意充分肝素化，局段短时间导管溶栓。
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