病例：奇特的肝占位性病变

这是一个月前在肝胆外科轮转时候遇到的一个病例。那天下午来了一个患者，52岁男，是本院下属的一个乡镇医院送过来的病人。7天前夜里，患者吃完饭后突然出现右上腹疼痛，当时以为是胃肠疾病，自服调节肠胃药物后未见明显好转。后来就到乡镇医院就诊，乡镇医院以为是肠胃炎，予以消炎护胃药，几天后未见明显好转。逐送来我院急诊。在急诊查胸片未见异常。腹部彩超提示：肝右叶不均质低回声区，右肾结石。上腹部CT平扫＋增强提示：肝实质内多发结节，隧道影低密度、部分融合，边缘模糊，增强扫描病变轻度强化。

可能为囊肿，胆管细胞癌等，建议活组织检查。腹部MRI提示：T1低信号，T2高信号区肝实质内或边缘强化，形态不规则囊肿。急诊考虑肝癌可能性较大，故转至我科。

患者肤色正常，巩膜未见黄染，亦无无肝掌、蜘蛛痣等。心肺查体无殊。右上腹轻微压痛，无反跳痛，肌紧张，墨菲征阴性，剑突下可扪及肿大肝脏，质稍硬，触痛，肝区叩击痛；脾未扪及，麦氏点无压痛，肝肾无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。从查体看确实存在肝癌可能，但是必须明确诊断。

入院后第二天完善了相关辅检：血常规：WBC11.40×109/L，嗜酸细胞比例41%，嗜酸细胞绝对值4.63×109/L。血清AFP及其异质体未见异常。肝功能：ALT64U/L；乙肝检查正常。尿、便常规未见明显异常。 

患者白细胞升高，嗜酸细胞大量增高，中性粒细胞无升高，肝肿瘤标志物未见异常。从而部分排除了肝癌及肝囊肿的可能性。那么到底是什么原因导致的呢？

最终和家属沟通交流后，我们决定对患者实行手术治疗。于是在积极完善术前准备，排除手术禁忌后，于入院3天后在全麻下行“开腹右肝肿瘤切除术”。 

术后的病理结果告诉了我们真相。检查提示：送检肝组织内可见脓肿形成，脓肿壁可见上皮样细胞增生，周围较多嗜酸性细胞浸润，脓肿内可见大量夏科雷登晶体形成。

追问患者病史后，患者告诉我们，他从小就喜欢吃海鲜，曾经多次食用未经烹饪的生海鲜，包括醉蟹，醉虾等。由此可以考虑患者很可能患的是寄生虫性肝脓肿，结合临床后倾向于肝肺吸虫病。感染科会诊后考虑肺吸虫病感染，给予吡喹酮治疗。

口服吡喹酮1个月后复查腹部彩超结果示：肝脏术后，肝左叶及剩余肝右叶、胆、胰、脾、双肾声像图未见明显异常。对患者进行科普教育后，患者表示绝不再生食海鲜等食物。

解析：

卫氏并殖吸虫病又称肺吸虫病，是由寄生虫经食源性传播的一种疾病，该病的病原体为并殖吸虫囊蚴，并殖吸虫主要寄生在人的肺脏，其虫卵随痰液或粪便排出后先在水中发育成毛蚴，继而侵入第1宿主（淡水螺）发育成尾蚴，尾蚴又侵入第2宿主（甲壳类动物）发育成囊蚴，人在进食未经煮熟的带有囊蚴的淡水蟹和蝲蛄，沼虾，或食用半熟的被囊蚴感染的野生动物肉，或生饮被囊蚴污染的溪水后即遭感染。

该病主要分布于东南亚国家，南美国家及非洲也流行。在我国，随着人民物质生活水平的提高，饮食结构有所改变。生食某些水产品日渐流行，因此肺吸虫病的发病率较以往上升。肺和胸膜为感染主要部位，但异位感染可以发生在其他器官，如皮肤、肝脏、大脑和卵巢等。由于寄生虫不稳定的迁移和罕见多变的临床症状，临床诊断困难，只能根据相关流行病学资料及影像学检查，在排除其他吸虫类疾病基础上进行综合诊断。

人类从摄入生或未煮熟的淡水蟹或龙虾感染囊蚴，摄入囊蚴后，在肠内脱囊并进入腹腔，幼蠕虫向腹部肌肉迁移，感染后2～8周，通过膈肌和胸膜腔最后到达肺，成为成虫。在腹腔阶段，幼蠕虫可造成肝包膜及实质损伤。临床对肺吸虫肝损伤的认识不足，有研究报告，肺吸虫肝损伤频率高于预期，实验狗喂服肺吸虫囊蚴，摄入后3～49d，肝脏中发现成虫的数量是摄入囊蚴的50%。

肺吸虫病临床表现缺乏特异性，相关影像学特征性表现有助于临床诊断。本例肝肺吸虫病患者CT扫描表现为肝脏右叶团块，幼虫通过肝包膜侵入肝实质，在肝内迁移和穿凿可形成特有的“隧道样改变”，病灶周围多为未完全坏死的肝组织、纤维组织及血管等形成的慢性肉芽组织，结果与脑、肺吸虫病CT相似，与本病例类似的CT表现患者还涉及大网膜、腹膜后；本例患者MRI结果显示肝脏占位性病变，考虑感染或肿瘤性病变，合并出血。边缘增强的CT和MRI特征囊肿是嗜酸性脓肿含有坏死组织和肺吸虫卵的反映。回顾国内外文献，肝包膜增强和楔形病灶周围在CT扫描的增强缘于炎症改变，根据此前报道的微观肝包膜急性炎症和相邻的实质被视为相邻的嗜酸性脓肿。外围位置病变反映的是蠕虫通过包膜侵入肝脏，并驻留在包膜。最终的诊断则依靠患者粪便或痰液中检查到肺吸虫卵或者手术/穿刺活组织检查病灶中查见大量夏科雷登晶体。肝肺吸虫病按发展过程分为3个阶段：组织破坏期、脓肿－囊肿形成期、瘢痕形成期，大量夏科雷登晶体形成一般出现在脓肿-囊肿形成期。

本例患者超声示肝右叶见大小约75mm×62mm不均质低回声区，边界不清，内见点状血流信号。当肝内低回声病变时，通过超声成像，鉴别诊断应包括肝细胞癌、化脓性脓肿和血管瘤。在肝细胞癌中，低回声区可能是肝软组织、更可能是肝硬化，肝细胞癌的坏死组织亦表现为低回声区。在肝化脓性脓肿中，发烧和右上腹部疼痛症状明显，通常经验性应用抗生素可能改善肝脓肿，而肝吸虫病脓肿是不规则的排列方式。肝血管瘤可能表现为低回声病灶，而超声造影通常显示结节外周增强，由于动脉期和门脉期逐渐充盈，后期出现强化。

综上，本文报道了1例少见的肝肺吸虫病，其在CT或MRI呈特征性表现，该结果有助于鉴别各种肝脏囊性病变，为肝肺吸虫病诊断提供一定的依据。