影响女性身心健康的新病症

本文来源：张允旭,王婷婷,魏俊伶,等. 影响女性身心健康的新病症：持续性生殖器官兴奋紊乱/生殖器官-骨盆感觉障碍综合征的研究现状及专家共识解读[J]. 中国全科医学, 2023, 26(23): 2830-2835.

2001年LEIBLUM等在分析了5例女性患者的持续性性兴奋症状后首次提出了持续性性兴奋综合征（persistent sexual arousal syndrome，PSAS）的诊断。LEIBLUM等后来考虑到相对于"性兴奋"用"生殖器官兴奋"来描述患者的症状更为准确，便于2006年将其更名为持续性生殖器官兴奋紊乱（persistent genital arousal disorder，PGAD）。

此后，国外关于PGAD的报道逐渐增多，但多为个案报道或病例系列研究，对致病原因的分析、诊疗方案的实施以及预后的报道各不相同。2016年国际妇女性健康研究学会（ISSWSH）对PGAD的概念和相关危险因素进行了首次定义，即"PGAD是患者在没有任何性兴趣的情况下自发出现的一种让人难受的持续性或间歇性的生殖器官兴奋状态或是处于高潮边缘（生殖器官感觉障碍）为特征的疾病，且持续6个月以上"。2019年，ISSWSH专家组在综合分析各方面因素之后达成共识，将PGAD再次更名为持续性生殖器官兴奋紊乱/生殖器官-骨盆感觉障碍综合征（persistent genital arousal disorder/genito-pelvic dysesthesia，PGAD/GPD）。新的专家共识对PGAD/GPD的定义描述为"一种自发出现的让人难受的持续性或间歇性的生殖器官兴奋状态（如高潮边缘感、生殖器润滑感或膨胀感、生殖器刺激、抽动和收缩感），并持续3个月以上；可伴随有其他的生殖器官-骨盆感觉障碍（如灼热感、抽搐感、瘙痒感和疼痛感等）"。PGAD/GPD已引起国外医疗界的重视并将其纳入国际疾病分类-11（ICD-11），但国内对这一新发现病症普遍认识不足。

本文结合PGAD/GPD的国外研究现状和ISSWSH最新专家共识对PGAD/GPD的流行病学特点、病理生理机制、诊断和治疗方法进行了介绍，并对PGAD/GPD的未来研究方向及国内医学界应采取的应对思路进行了初步探讨，以期引起国内同行对此病的关注。

PGAD/GPD的流行病学研究

PGAD/GPD主要累及女性，因其症状独特且涉及隐私，患者大多会有一种自我羞耻感甚至负罪感而不愿意向周围人透露自己的问题，加之医疗界对其认识也不足，所以PGAD/GPD的流行病学特点至今仍不清楚。目前关于PGAD/GPD发病率的资料主要来自3个研究：

• 01 GARVEY等在伦敦一家性健康诊所调查了96例患者后得出的PGAD在女性中的发病率约为1%；
• 02 DÈTTORE等在对679名意大利大学生进行了问卷调查后得出的PGAD在女性中的发病率为1.62%；
• 03 ROBYN团队同时对两组北美样本（样本量分别为1 634例和1 026例）进行分析后得出PGAD在女性中的发病率为0.6%~2.7%。

上述研究的共同特点是样本量过少，代表性不强。因此，ISSWSH专家组在研究之后将PGAD/GPD在女性人群中的发病率暂定为0.6%~3.0%。

PGAD/GPD的病理生理机制

PGAD/GPD的病理生理机制尚不清楚，一般认为是一系列复杂的生理、心理和社会因素促成了这一特殊病症的发生和发展。功能磁共振（fMRI）显示，尽管PGAD/GPD的诱因各异，但受累的神经通路是一致的，最终均表现为大脑皮质旁中央小叶的过度兴奋。目前研究较多的致病因素主要有心理因素、药物因素、心理因素、创伤因素、其他因素几种。

PGAD/GPD的诊断

对于PGAD/GPD的诊断，既往研究多采用LEIBLUM等于2001年提出的5条诊断标准，后来经过多次修订，但核心内容并无大的改动。2019年发布的ISSWSH专家共识对诊断PGAD/GPD所依据的主要症状和伴随症状进行了首次总结，并将5条主要症状明确为PGAD/GPD的诊断标准。

1 主要症状

（1）自发出现的持续或间歇性的难以忍受的生殖器官兴奋症状且持续3个月以上；

（2）可伴随有其他生殖器官-骨盆感觉障碍（如灼热感、抽搐感、瘙痒感和疼痛感等）；

（3）大多数不适发生在阴蒂，但也可发生在其他位置（如阴阜、外阴、前庭、阴道、尿道、会阴区、膀胱及直肠）；

（4）可有高潮边缘感、高潮失控感和/或过量高潮感；

（5）症状发生于无任何与性爱相关想法的情况下。

2 伴随症状 

（1）性活动能够部分减轻、不减轻，甚至加重症状；

（2）高潮质量受损（如高潮时间、强度和频率的改变，高潮不足甚至厌恶高潮）；

（3）某些情况（如坐位、开车、音乐或声音、焦虑、压力或紧张）可加重生殖器官-骨盆感觉障碍；

（4）可伴有情绪不稳、抑郁、绝望甚至自杀的想法；

（5）查体可无生殖器官兴奋的表现（如生殖器润滑、阴蒂或阴唇膨胀）。

3 诊断策略 

为了更准确地查找PGAD/GPD的诱因以便针对性治疗，ISSWSH专家组提出了"5区"诊断策略。这一策略是将性兴奋从生殖器官的末梢神经感受器到大脑皮质兴奋中枢这一神经传导通路划分为5个区，分别为：

（1）终末器官区（躯体和内脏感觉神经周围支）；

（2）骨盆/会阴区（躯体和内脏感觉神经主干）；（3）马尾区（马尾神经及背根神经节前部脊神经根）；

（4）脊髓区（脊髓丘脑束、脊髓网状束）；

（5）脑区（脑内传导纤维直至旁中央小叶）。诊断的时候可以从1区~5区进行相应的检查来明确病灶部位。ISSWSH专家共识中"5区"诊断策略的分区及相应病因见图1。

图1 ISSWSH专家共识中"5区"诊断策略的分区及相应病因

注：PGAD/GPD=持续性生殖器官兴奋紊乱/生殖器官-骨盆感觉障碍综合征

4 辅助检查

常规辅助检查如超声、平片、CT、核磁共振成像（MRI）等对诊断PGAD/GPD的作用有限，但对查找病因有一定的帮助，如彩色多普勒超声可以发现盆腔血管畸形，CT和MRI可以发现椎间盘突出和椎管内肿物，MRI还可以发现颅内脱髓鞘性病变等。

5 特异性检查 

ISSWSH专家组在总结以往研究经验的基础上还推荐了几项针对PGAD/GPD的特殊检查项目：

（1）血液激素水平测定，包括睾酮、游离睾酮、性激素结合球蛋白、雌二醇及甲状腺激素；

（2）终末器官麻醉试验及阴部神经阻滞试验，采用表面浸润或皮下注射的方式分别对阴蒂、前庭、尿道、膀胱及阴部神经进行局部麻醉，如果麻醉成功后症状缓解，可基本确认此区为激发区，反之亦然；

（3）神经测试，包括生殖神经定量感觉试验、非生殖器区骶部皮肤试验、球海绵体反射潜伏试验、阴部神经调节试验、腹壁神经阻滞试验、经椎间孔硬膜外注射。

PGAD/GPD的治疗

对于PGAD/GPD的治疗目前尚没有标准方案，已有的报道基于不同研究者的临床经验，方法繁多，疗效各异。鉴于此，ISSWSH专家组提出了生理-心理-社会综合管理模式来处理PGAD/GPD，即从患者的心理行为、社交活动、社会文化、神经、血管和/或内分泌等方面入手，针对性处理诱发因素，以预防或减轻PGAD/GPD症状。另外，专家组还建议不论是选择药物治疗还是手术介入，心理干预都应贯穿始终。

心理干预

心理干预的主要方式是认知行为疗法（CBT），此疗法由A.T.Beck在20世纪60年代提出，是旨在改善心理健康的一种心理社会干预疗法，主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病和不合理认知导致的心理问题。其主要着眼点放在患者不合理的认知问题上，通过改变患者对已、对人或对事的看法与态度来改变心理问题。对于难以接受自己患病的事实，甚至有厌世情绪的患者，通过正念练习中的"接受"和"自怜"训练有助于患者学会以理性的心态来对待折磨自己的PGAD/GPD。

药物治疗

目前对PGAD/GPD的认识尚处于萌芽阶段，因而不存在专用药物，临床对PGAD/GPD的治疗均是经验用药。ISSWSH专家组经过分析既往病例报道并结合专家意见认为，虽然目前PGAD/GPD的病理生理机制尚不清楚，但合理选择和运用现有的药物可以使PGAD/GPD得到有效治疗，并给出了用药经验指导。例如，症状表现为生殖器官-骨盆兴奋时，考虑选用r-氨基丁酸（GABA）受体激活和/或离子通道抑制剂，如氯硝西泮、加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪、奥卡西平或托吡酯；症状表现为生殖器官-骨盆兴奋伴不宁腿综合征时，考虑使用伐尼克兰；症状表现为生殖器官-骨盆疼痛时，考虑使用阿片受体激动剂如曲马多或氢可酮；症状表现为生殖器官-骨盆疼痛伴情绪问题时，考虑使用SNRIs，如度洛西汀、帕罗西汀和/或三环类抗抑郁药，如去甲替林、阿米替林或氯米帕明；症状表现为生殖器官-骨盆症状伴腰腿疼痛时，考虑SNRIs联合非甾体抗炎药（NSAIDs），如度洛西汀和布洛芬；症状表现为生殖器官-骨盆症状伴盆底功能障碍时，考虑加用肌松剂如巴氯芬口服及A型肉毒素局部肌肉注射；症状表现为生殖器官-骨盆症状伴甲状腺功能亢进时，则应考虑加用甲巯咪唑。

物理治疗

常用的物理治疗方式主要包括盆底肌的手法治疗和功能锻炼、经皮神经电刺激（TENS）、经颅磁刺激（TMS）、神经调控和电休克疗法等。

手术治疗

保守治疗无效的患者可考虑手术介入，对于手术方式的选择ISSWSH专家组建议如下：PGAD/GPD患者伴有颅内损伤灶、癫痫灶、动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤或其他颅内病变时应咨询神经科医师手术相关问题；PGAD/GPD患者伴有骶管内Tarlov囊肿和椎间盘突出及其他椎管内占位病变时应咨询骨科医师手术相关问题；PGAD/GPD患者伴有阴部神经卡压需要手术松解时应咨询骨科医师手术相关问题；PGAD/GPD患者伴有髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经卡压需要松解时应咨询普外科医师手术相关问题；PGAD/GPD患者伴有盆腔静脉曲张或盆腔动静脉畸形时应咨询血管外科医师手术相关问题；PGAD/GPD患者伴有外生殖器异常如阴茎/阴蒂包皮粘连、增殖性神经痛等时应咨询泌尿外科或妇产科医师手术的问题。

小结与展望

PGAD/GPD因其特有的症状在给患者造成身体不适的同时带来极大的心理压力和精神负担，甚至导致焦虑、抑郁及自杀行为，后果严重。现有的流行病学数据表明，全世界有相当数量的妇女（0.6%~3.0%）可能受到PGAD/GPD的影响。然而，除了极少数专业人士，对广大医务工作者和普通民众来说PGAD/GPD仍是一个陌生名词，对该病认识不足是目前诊疗PGAD/GPD所面临的最大问题。国外机构ISSWSH已认识到并着手处理这一困局，在其推动下，国际疾病分类-11（ICD-11）将PGAD/GPD纳入女性疾病类别，并归类在"其他特异性性唤起功能障碍"目录。2019年的ISSWSH专家共识明确了PGAD/GPD的定义和诊断标准，并初步探讨了PGAD/GPD的"5区"规范化诊疗模式。此次专家共识的主要不足是相关研究资料的匮乏，目前所能够收集到的资料大部分是病例报道和专家意见，缺乏大样本随机对照研究，更没有动物模型的验证，所以对发病机制和治疗作用的探讨均有一定的局限性。

据此，ISSWSH专家组指出未来关于PGAD/GPD的研究方向：

（1）对不同国家、不同文化人群的PGAD/GPD患病率进行大规模流行病学调查；

（2）开发可以用来诊断PGAD/GPD不同亚型和评估治疗结果的有效仪器；

（3）开展纵向研究，探索PGAD/GPD随时间演变的自然过程及变化的预测因素；

（4）利用脑成像技术探索为何原本令人愉悦的性感觉会变得令人生厌；

（5）开展PGAD/GPD临床和实验室研究（比如探索药理机制、建立动物模型）来了解"5区"的神经生理病理基础；

（6）研究恐惧-回避模型及其他与PGAD/GPD相关的心理因素，探索能否开发出高性价比、易操作、低侵入的治疗方式（如感知控制、自我效能、应对策略以及伙伴因素和文化因素）；

（7）系统研究生理心理社会治疗的有效性和安全性（如进行随机对照试验、长期随访）；

（8）将对PGAD/GPD的研究和治疗扩展到不同性别的患者群体。

受我国传统文化的影响，中国女性在性问题方面较西方女性更加保守，自我羞耻感和社会伦理的压力无疑会成为妨碍其积极寻求医疗帮助的巨大阻力，加之我国临床医师对于PGAD/GPD的认知几乎处于空白状态，漏诊、误诊应是普遍现象。因此，积极的宣传教育（对象包括医务工作者和普通民众）和深入的临床研究相结合应是现阶段我国医疗行业应对PGAD/GPD的正确思路，可以从以下几方面着手：

（1）通过专题讲座和病例研讨的方式对医务工作者进行PGAD/GPD专业知识的培训和学习；

（2）向普通民众进行PGAD/GPD相关知识的科普和宣教，使患者能够正确面对和及时就医；

（3）借鉴国外已有研究成果和最新专家共识设计临床和实验室研究进一步对PGAD/GPD的病理生理机制和诊疗措施进行探索。