解读重医附一院 “紧密型医联体”的6年成长路径
2017-06-23 罗美 动脉网
2011年3月17日，重医附一院先后托管了重庆市（区）县医院5家，密切地合作，这也就是2017年一直推崇的“紧密型医联体”的雏形。
“在我看来，三甲医院与医联体之间的关系是兄弟关系，并非上下级，当然亲兄弟也需要明算账。如果三甲医院只是被称为‘指导医院’，这只能算朋友的关系。”任国胜一语中的道出了医联体各方纠葛的利益关系。
任国胜，是重医附一院的院长，外科教授，博士生导师。他毕业于重庆医科大学，曾在法国留学3年获得法国鲁昂大学医学院医学专业的学位。同时他也在普外科基础与临床工作了23年，临床经验丰富，诊治疑难重症病能力强，特别擅长乳腺癌的早期诊断与治疗（外科治疗、化疗、内分泌治疗）和乳癌后乳房重建等。
1996年，任国胜从法国回来后，花了11年的时间，从一名普通的临床医生一步一步成长为院长；花了6年的时间，从一个三甲医院的院长成为医联体的领头人。
那么任国胜究竟是如何打造医联体的？效果如何？
政策的东风
在任国胜看来，虽然2015年国家便开始提倡建设分级诊疗政策体系并逐渐完善，但是重医附一院推进基层医院建设和帮扶的重要措施，是从2016年国务院办公厅转发了国务院深化医药卫生体制改革后才正式实施的。
其中一个很重要的原因是，该政策落实了在医联体之内开放医生自由执业的关键问题，为重医附一院医联体在早期探索过程当中所带来的多点执业瓶颈问题得到了根本性解决。
2017年，“两会”期间，李克强总理第一次把“两个全面”写进了政府工作报告：全面启动多种形式的医疗联合体，三级公立医院要全面参与并发挥引领作用。
6月13日，重庆市人民政府办公厅公开发布《重庆市深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，重点围绕市委、市政府明确的重点任务，以综合医药卫生体制改革试点为抓手，以改革创新为动力，强化医疗、医保、医药“三医”联动，完善相关政策，狠抓措施落实，注重改革效果，努力在关键环节和重点领域取得实质性突破，切实增强群众获得感。
其中也提到了需要完善医疗联合体运行机制。三级医院全部参与医联体建设并发挥引领作用。进一步明确医联体内部各医疗机构功能定位和责权利关系，完善一体化、托管、医疗协作等多种方式医联体的运行机制，做实城市医联体、区县域医共体、专科联盟、远程诊疗，强化责任共担、利益同享。
从中央到地方，一直都在提倡建设医联体。而重医附一院的医联体建设，任国胜在2011年就开始尝试。
为什么最早尝试医联体？
重医附一院成立于1957年，2017年是其建院60年。经过60年的发展，它已成为重庆市地方医院中名列第一的医院。据任国胜介绍，截至2016年，重医附一院拥有编制床位3200张，开放床位3619张，门诊病人325.7万人次，年住院人次14.7万人次，年手术台次10.7万台次。
同时，重医附一院在全国的名气也不小，获得了很多荣誉。
2012年原卫生部医院评审办优质护理服务总体满意度调查为96.12分，在全国排名第16位；
2013年国家医政医管局委托第三方对第一行阵医院，员工满意度调查，在全国排名第四位；
2013年卫生部医院管理研究所全国部分医院员工总体满意度及护士满意度监测均居全国第三名；
2013年重庆卫生局12家医院第三方满意度调查91.99很，排名第一；
2016年中国医学科学院医学信息研究所科技影响力评价，对象是全国1325家三甲医院，评测的指数是20%的科技分和80%的印象分，重医赋一院有在26个学科全部进入科技影响力排行前100位。
……
除了获得很多奖项以外，重医附一院一直都有帮扶基层的历史和传统。早些年，重医附一院帮扶医院叫“指导医院”，作为大学附属医院还有一个身份是“教学医院”。“在2011年，便思考如何把重医附一院与其他合作医院的关系更紧密一点，而不是传统意义的指导医院。”任国胜说道。
因此，2011年3月17日，重医附一院先后托管了重庆市（区）县医院5家，密切地合作。这也就是2017年一直推崇的“紧密型医联体”的雏形。
在任国胜看来，即便是今年国家提倡万名医生下乡的政策，从某种程度上来说，也只能叫做“朋友帮忙”。这么做的结果是：无论指导医院帮扶基层医疗机构，是帮多还是帮少，都只有一个结果：基层医疗机构拍手称好。但是否真正提升了基层医生的专业技能，实现了分级诊疗，这就不得而知了。
6年过去后，重医附一院刚好遇到国家大力发展医联体的医改契机。为了寻找医联体建设的样本，重庆市卫生管理部门通过多方走访和调查发现重医附一院在医联体方面下了很多功夫，成效不错。因此重庆市卫生局只用了几天时间便批准了重医附一院成为重庆首家医院集团，即医联体。
3月28日，在全国卫生工作会议上，国务院副总理刘延东提到2017年卫生工作重点是5项制度建设、10项重点工作，而这10项重点工作中的第一项就是医联体建设。
在推广医联体建设的过程中，各大媒体开始寻找具有代表性的三甲医院。由于重医附一院做得早，效果好，在2017年5月2日，央视《新闻联播》对重医附一院医联体进行了报道。“这也说明我们这7年来探索医联体的模式，得到了大家的认同。”任国胜很欣慰。
人员不足还是人才不足？
据任国胜介绍，重医附一院目前的医联体组成有20（1+3+11+5）家医院。其中“1”是院本部；“3”是3个直属分院；“11”是重庆市区县医院；“5”是5家重庆市以外的医院。
重庆有38个区县，1080所乡镇卫生院，虽然重医附一院是一家大型公立医院，但它不可能把所有的乡镇和区县的医院都纳入重医附一院的医联体系内。
因此重医附一院帮扶了区县大医院（如人民医院、中医院、妇幼保健院），希望区县的每一家大医院能辐射6-10家乡镇卫生院和社区医院，至于到底能帮扶多少，全取决于区县大医院的能力。“这也是我一直鼓励做紧密型医联体的原因。”任国胜补充道。
而他也将这6年来的医联体帮扶的经验，归纳为20个字：“摸清家底、找出差距、明确方向、提出措施、和谐发展”，这也是重医附一院这些年自己医院发展和对去医院帮扶的核心思想。
在重医附一院帮扶区县医院之前，任国胜首先让该医院明白：缺人才还是人员？
因为任国胜最怕帮扶医院找他要人员，而不是帮他培养人才。“在我当院长的12年里，2005年-2008年重庆主城以及周边城市的区县医院的床位使用率在50%-70%，医疗资质稍好一点的医院在80%-90%，而重医附一院的床位使用率是大于95%。如今，区县大医院床位已经增加了110%-120%。“
而根据中国医疗卫生机构的人员配置标准来看，不仅区县大医院缺人员，重医附一院也同样缺人员，数量达1000人。
而每一个区县医院在你托管之前，该医院都有非常强烈的愿望：医院的患者太多，没有足够多的人手周转，希望帮扶医院派人员支持他们的工作。
“如果一个区县医院让我派重医附一院的人员去上班，我一定立马拒绝。我的医联体帮扶是希望能够帮助区县医院的医生提高临床服务的能力，建立一支能留下来的人才队伍。”
这才是帮扶区县医院的核心，实现分级诊疗的有效方法。任国胜认为，如果把90%的病人留在区县医院，而这里的医生却没有能力诊治病人，根本不是医联体，也不能达到分级诊疗目的。同理，如果大医院借着医联体的名义，“虹吸”基层医疗机构的病人，而没有有效的双向转诊的制度，也没有达到分级诊疗的目的。
所以，在重医附一院医联体系内的区县医院，任国胜让每一个区县医院的领导班子均来到本院参与重医附一院医院所有的学科建设、人才培养以及人才培训等工作。
医联体执行六大核心板块
在医联体建设过程中，任国胜制定了一个很好的规则：亲兄弟明算账。
“我们把帮扶医院看成兄弟，但是亲兄弟必须明算账，把各自的利益透明化，才能达到紧密型医联体的目的。”
与此同时，任国胜还制定了医联体的六大核心版块：
第一，必须明确帮扶目的。重医附一院帮助区县医院实现等级医院创建，全面提高其整体服务能力和管理水平。
第二，明确帮扶的考核指标。重医附一院按照国家卫生计生委颁布的“等级综合医院评审标准（2011年版）”，其重点强调的是团队和管理。因为区县医院在管理团队方面也很欠缺，所以重医附一院的管理团队也将重点帮扶基层医疗机构的管理团队。
毫不夸张的说，重医附一院现有的医、教、研、人才培养、学科建设这种管理和团队建设体系，都将整体下沉到区县医院。
第三，坚持“请上来，走下去”的原则，对区县医院管理及业务人员突出“三开放”、“三培训”、“三团队”、进行全方位、免费、随时的“一对一”培训。
“三开放”：开放管理、开放人才培养、开放学科建设；
“三培训”：培养学科带头人、学科骨干、学科后续人才；
“三团队”：技术团队、管理团队、科室团队。
“一对一”：科室与科室，专家与学徒，采用师带徒一对一帮扶形式，有针对性地结成对子，保证了培训效果和长期固化指导渠道。每个区县医院选10个人和重医附一院一对一形成组合。
关于重医附一院“走下去”的规定，任国胜有自己的做法，一个月去多少次、呆多少时间，什么时候回本院，他全都罗列地清清楚楚。毕竟重医附一院本部也需要正常运转。比如说科室主任、护士长到帮扶医院大约是3-4天。
第四，遵循“免费”和“随时”的原则。以前基层医疗机构培养人才被称为进修，需要排队，也缺少优质的导师，同时基层医疗机构还要一边忙着挣钱，一边进修。为了帮助更多的区县医院，重医附一院为他们提供了免费进修的机会。只要医生对学技术感兴趣，无论对哪个技术感兴趣，重医附一院便一对一，进行辅导。
在医联体内的基层医疗机构，他们送到重医附一院的病人，当重医附一院操作的时候，负责该病人的基层医生也跟着上来，随同重医附一院医生会诊或者查房，然后上台操作。重医附一院的医生在旁边指导，如此一来，他也就会这项技能了。并且同一个技术，可以重复学习。
第五，制定主要诊治疾病目录。如果要做分级诊疗，必须要做主要诊治疾病目录。分级诊疗一定要知道他所在医疗机构该看什么病，这样才能真正帮助大医院减轻人满为患的压力。所以重医附一院制定了疾病诊断目录，并且所有的科室也都有自己的大病目录，明确自己该看什么病，不该看什么病，哪些病可以让基层医疗诊疗。
“如果重医附一的医生做到诊治疾病目录内，那么我会表扬他、奖励他。即便是他们没有做到，我从来不批评他们，我只分析科室内的诊疗大数据，以此来调整主要诊治疾病目录。”任国胜说。
第六，将分级诊疗双向转诊纳入医联体的考核。众所周知，在分级诊疗过程中，上转不通畅，下转无意识。因此重医附一院建立了绿色通道，从下转上的患者，手术之后三五天就转回基层医院。而有些基层医疗机构，还不能完全做好术后的康复工作，因此这部分患者会先转去重医附一院的医养结合部，进而释放一些有限的医疗资源。
重医附一院做了很多措施，比如说有自己的大病诊治目录，建制度、定依据、重管理、设专人、明职责、抓重点、搭平台、有奖惩。那么这6年以来的医联体效果怎么样？
据任国胜介绍，重医附一院帮扶第一批区县医院的周期是5年，主要在科研、人才等方面帮助这些区县医院。5年后，这一批区县医院已经晋升为三甲医院。
在科研方面的尝试，重医附一院帮助区县医院建设整个科研团队、医疗团队、教育团队等。
在医疗方面，重医附一院帮助大足医院、铜梁医院、璧山医院等县域医院新开展了1212个新技术。
在教学方面，以前区县医院最头疼的是职称晋升，经过重医附一院的帮扶后提升了200多个。
在学科建设方面，重医附一院帮助大足医院、海扶医院、万盛医院等县域医院在新建市级临床重点/特色专科方面共计59个、专科共计7个、特色专科共计71个。
在双向转诊方面，2015年-2017年4月，在重医附一院医联体内的区县医院上转患者达1312例，下转患者达1046例，上下转患者比例约为1：1。其中大足医院上转患者54例，下转患者125例。
在双向转诊中的问题主要包括，向下转诊和向上转诊均缺乏统一，可操作性强的标准，无明确转诊、接诊流程和程序，也无相应健全的管理制度，缺乏激励和监管制度。
在操作过程中，遇到上转不畅通，科室不重视，筛选病人和拒绝病人，转诊无登记（住院证、病案首页）；下转无意思，不宣传，不开下转单，未正确填写出院首页“离院方式”。
而双向转诊是医联体建设，分级诊疗中非常重要的环节。任国胜着力强调病种结构，加强专科内涵建设，建立转诊制度，优化转诊流程，责任明确，奖惩有力。
据透露，目前还有几十个区县医院等着加入重医附一院的医联体。“虽然我们和最早加入的6家区县医院的合作期已经到了，可是他们不愿离开这个帮扶体系，还要留在里面。因此在第2个5年再扩充的医联体时，我们只是扩充了5家区县医院。”任国胜介绍道。
在重医附一院的医联体建设中，我们可以看到医联体是推进医疗资源纵向整合的重要举措 ，其组建主体与实施医联体的过程中，各相关医疗机构的利益得失密切相关。只要明确核心医院与成员医院之间帮扶与合作选择的博弈 、非成员医院与医联体之间的竞争博弈等主要利益相关者之间的博弈行为，并从完善补偿和监督机制、提升基层医疗服务能力、实现区域内医疗机构有序竞争以及完善法人治理结构等方面，是可以探索出一条良性的医联体运行的发展思路。
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