JAMA：去势治疗（ADT）前列腺癌的新风险：肾脏损伤

    发表在7月17日期JAMA杂志的一项临床研究，纳入了超过1万名非转移性前列腺癌男性患者。研究结果提示临床医师需要谨慎使用去势治疗（ADT）治疗非转移性前列腺癌。研究中涉及的与ADT相关的风险因素还有糖尿病，心脏病，中风和其他疾病，其中ADT与急性肾损伤（AKI）的风险增加显著相关。其他研究显示，AKI患者的死亡率达到50%。
    来自蒙特利尔犹太总医院临床流行病学中心的劳伦特博士和他的同事报告说，与从未使用过ADT的患者比，目前使用任何ADT的患者，其发生AKI的风险增加了一倍以上（相对风险度[OR]，2.48）。对于使用联合治疗和雌激素治疗的患者AKI的风险尤其增加（OR，≥4）。
首例也是仅有的一例ADT（口服抗雄激素药物氟他胺）引起AKI的报道由一位土耳其医生于2002年发表，具体内容：Med Oncol. 2002;19:117-119。 劳伦特博士的这项研究是第一个关于AKI和ADT使用的观察性研究。
    那么，为什么要用一项历时11年的观察性研究来找出这个严重不良反应呢？
劳伦特博士说，AKI是“稀有事件”，在随机临床对照试验中并没有被发现。而其他的不良事件如糖尿病，“在最近几年已受到很多关注。”虽然自1941年起，ADT就被用来治疗前列腺癌，但是关于ADT不良反应的研究只是最近才被重视和关注，劳伦特博士解释说。
劳伦特博士和他的同事曾报道，口服抗雄激素药物治疗和双侧睾丸切除术与卒中和短暂性脑缺血发作的风险增加有关，具体内容：Eur Urol. 2011;60:1244-1250。其他研究人员曾报道，目前使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂与糖尿病和冠状动脉心脏病的风险增加有关。
劳伦特博士的研究小组发现，ADT与AKI相关联主要发生在4种类型的ADT：由GnRH激动剂组成的雄激素阻断剂联合口服抗雄激素药物（OR，4.50），雌激素（OR，4.00），其他联合治疗（OR，4.04），以及促性腺激素释放激素激动剂（OR，1.93）。
研究人员报告称，ADT降低睾酮水平导致性腺功能减退，出现代谢异常如血脂紊乱，高血糖和脂肪量的增加。“对于肾脏系统，高血糖和血脂异常可能会通过扩大和增厚间质管状膜破坏肾小球功能。”他们这样解释肾损伤发生的可能机制。

病例对照分析

研究人员回顾性分析的数据来自英国临床实践研究数据链中1997年至2008年新诊断的10,250例非转移性前列腺癌患者的信息。劳伦特博士和他的同事指出，该数据库提供了病人的生活方式因素，如吸烟，饮酒，身体质量指数，这使他们可以调整这些潜在的混杂因素。对于受试的病人，数据还必须包括诊断为前列腺癌前一年以上的病史。

截至2009年，他们在随访过程中发现有232例患者发生AKI。根据患者年龄、前列腺癌诊断的时间以及随访持续的时间，病例被随机匹配到2721例对照中。这些人被分到6个相互排斥的治疗组中的一个：GnRH激动剂（曲普瑞林，戈舍瑞林，亮丙瑞林）；口服抗雄激素药物（醋酸环丙孕酮，氟他胺，比卡鲁胺，尼鲁米特）；联合雄激素阻断剂（GnRH激动剂联合口服抗雄激素药物）；双侧睾丸切除术；雌激素治疗或上述的组合疗法。
如前所述，联合疗法和雌激素与AKI风险增加显著相关。总体而言，研究人群中每年AKI发生率是5.5/1000，这远高于在一般人群中看到的发生率1.8/1000，研究人员指出。与从未使用ADT的患者比，目前使用ADT的患者出现AKI的相对风险度在治疗的第一年最高。虽然随着疗程增加相对风险度会降低，但是在长达3年以及3年以后的时间仍具有统计学意义。

“临床医师应审慎行事，而不是不加选择地对渐进性前列腺癌患者使用ADT，”劳伦特博士表示。“ADT对转移性癌症患者的疗效是毋庸置疑的，”他说。“然而，使用ADT治疗早期癌症患者是存在争议的，一部分原因是ADT对生存期的影响还不明确”他解释说。

哪些前列腺癌早期患者适合选择ADT？劳伦特博士说：“归结识别使用ADT好处大于风险的患者”。

原始出处：

Lapi F, Azoulay L, Niazi MT, Yin H, Benayoun S, Suissa S.Androgen deprivation therapy and risk of acute kidney injury in patients with prostate cancer. JAMA. 2013 Jul 17;310(3):289-96.