【JITC】HDT/ASCT联合CAR-T治疗R/R LBCL再添力证

ASCT联合CAR-T

CD19 CAR-T细胞治疗是复发或难治性大B细胞淋巴瘤(R/R LBCL)的突破性进展，但仍有大约2/3的患者在CD19 CAR-T细胞治疗后没有反应或复发，导致预后不佳，需要进一步改善CAR-T的疗效。既往研究表明，强化清淋预处理和联合造血干细胞输注可促进过继转移T细胞的扩增，增强抗肿瘤作用。

因此中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）开展了一项I/II期单臂、单中心研究，纳入一线免疫化疗难治性或挽救性化疗后R/R状态且适合移植的LBCL患者，在清髓性大剂量化疗和自体干细胞移植(HDT/ASCT)后给予CNCT19(抗CD19 CAR-T细胞)，以评估该联合方案的安全性和有效性；还结合该研究和CNCT19单药治疗R/R LBCL的其他研究，使用冷冻外周血单核细胞样本评估了联合治疗对CNCT19细胞体内性能的影响。

研究结果近日发表于《Journal for ImmunoTherapy of Cancer》，共同通讯作者为邹德慧教授和郑文婷教授。

研究方法

该研究纳入纳入对一线含利妥昔单抗的蒽环类化疗方案难治和/或在至少两个周期的挽救性化疗后处于R/R状态、且适合移植的LBCL患者。单采分两部分：一部分用于采集造血祖细胞HDT/ASCT，一部分采集外周血单核细胞(PBMC)用于制备CNCT19。根据临床医生判断在HDT/ASCT和CNCT19治疗之前给予挽救性或桥接治疗，以实现最佳的疾病控制。在CNCT19产品可用时，给予GBC/M预处理方案(吉西他滨600 mg/m²/小时，以75 mg/m²的负荷输注3小时，-7天至-3天，白消安105 mg/m²-7天至-5天，环磷酰胺45 mg/kg或美法兰60 mg/m²，-3天至-2)。第0天输注自体干细胞，第3天(±1天)输注CNCT19(图1A)。

根据TOXicity工作组标准评估细胞因子释放综合征（CRS）和CAR-T细胞相关脑病综合征（CRES）。根据Lugano 2014评估疗效。研究的主要终点为不良事件发生率和最佳总缓解率(ORR，完全缓解[CR]+部分缓解[PR])。次要终点包括CR率、缓解持续时间(DOR)、无病生存期(DFS)、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。

在CNCT19输注后1、2、4、8后采集PBMC样本进行流式评估。使用该研究和CNCT19治疗R/R LBCL的其他研究中的冷冻样本进行探索性分析，评估联合治疗对CNCT19细胞体内性能的影响。还根据长期缓解状态，评估CNCT19耗竭状态与临床结局的关系。

研究结果

患者特征

共筛选30例患者，最终25例接受HDT/ASCT和CNCT19输注，纳入安全性和疗效分析集（图1B）。

中位年龄为48岁，男性患者占64%。纳入的患者包括：14例(56%)DLBCL，非特指型；5例(20%)伴MYC、BCL2和/或BCL6重排的高级别B细胞淋巴瘤(HGBL)；2例(8%)原发性纵隔LBCL；4例(16%)转化滤泡性淋巴瘤。16例患者中有10例(63%)检测到TP53缺失和/或突变。在入组时，23例患者(92%)为难治性疾病，2例为复发性疾病。20例(80%)患者对一线免疫化疗R-CHOP或R-DAEPOCH耐药。入组后，所有患者均接受挽救性或桥接治疗，移植时既往治疗线数中位数为3。16例患者(64%)在移植和CNCT19治疗时仍表现为疾病进展或稳定。表1总结了患者的人口统计学特征。

单采及造血干细胞和CNCT19细胞输注

从PBMC单采或CD34⁺造血干细胞单采到开始清髓性大剂量化疗的中位时间分别为31天和43天。此外，两次单采之间的中位间隔为18天。移植期间，再输注CD34⁺造血干细胞的中位数为2.8×10⁶细胞/kg。除1例动员不良患者同时接受外周血和骨髓干细胞输注外，所有患者均只接受外周血干细胞输注。输注CNCT19的中位数为2.0×10⁶/kg。CD34⁺干细胞与CNCT19输注之间的中位间隔为3天。1例患者因怀疑活动性感染，CNCN19输注延迟至第5天。

安全性

所有患者均发生≥3级不良事件，常见毒性包括细胞减少、疲劳、发热性中性粒细胞减少、腹泻和粘膜炎(表2)。12%的患者发生≥3级转氨酶升高，与GBC/M预处理治疗有关。在整个治疗过程中未观察到非预期毒性或治疗相关死亡。干细胞回输后中性粒细胞和血小板恢复的中位时间分别为10天和16.5天。在CNCT19输注后3个月，8例患者(32%)发生迟发性≥3级血细胞减少，均存在血小板减少，其中3例患者(12%)同时出现中性粒细胞减少。

22例患者(88%)发生CRS，均为低级别(1级84%，2级4%；表2)。从CNCT19输注到CRS发作的中位时间为1天，至缓解的中位时间为8天。52%的患者接受托珠单抗、28%的患者接受糖皮质激素治疗CRS。CRS发作与给予托珠单抗和糖皮质激素的中位间隔均为2天。糖皮质激素治疗CRS的中位累积剂量为17.5mg地塞米松当量。4例(16%)患者发生CRES，其中2例为≥3级(表2)。糖皮质激素治疗后，所有CRES完全消退。

疗效

从CNCT19输注到数据截止时，中位随访27.0个月。最佳ORR为92.0%，最佳CR率为72.0%。CNCT19输注后3和6个月，分别有80.0%和72.0%的患者持续缓解(图2)。

中位PFS、DOR、DFS和OS均未达到,2年PFS、DOR、DFS和OS分别为62.3%、64.9%、75.0%和68.5% (图3)。在CNCT19输注后3个月或6个月持续缓解的患者中，2年PFS分别为77.9%和86.6%。

入组时的疾病状态对联合治疗的反应没有影响，复发和难治性疾病患者的ORR分别为100%和91.3% (p>0.999)，CR率分别为100%和69.6% (p>0.999)。移植时接受过≥3线治疗的患者(3L+组，N=14)与接受过2线治疗的患者(2L组，N=11)表现出相似的反应：HDT/ASCT和CNCT19治疗后，2L组和3L+组的ORR分别为100%和85.7% (p=0.487)，CR率分别为81.8%和64.3% (p=0.407)。

CNCT19药代动力学

CNCT19水平在注射后10天达到峰值。CNCT19的最大扩增中位数为468个细胞/μL，0-28天的曲线下面积中位数为4499个细胞/μL。2年后，在2例持续CR患者中检测到CNCT19。

联合治疗组和单纯CAR-T组的基线特征对比

在探索性分析中，联合治疗组(HDT/ASCT-CNCT19队列)有13例患者和单纯CNCT19治疗组(CNCT19队列) 有18例患者获得可用的冷冻PBMC样本，可比较两队列中CNCT19在体内的性能。两个队列的患者特征相似，但联合治疗组更年轻(42岁 vs 52岁，p=0.031)、HGBL比例更高(双或三打击)(31% vs 0，p=0.023)、CNCT19输注数量更少(中位数，2×10⁶/kg vs 2.72×10⁶/kg，p=0.002)。

两组输注后的循环CNCT19扩增能力和耗竭状态

在两组(HDT/ASCT-CNCT19和CNCT19) 输注后的第1、2和4周，通过流式细胞术评估外周CNCT19的扩增能力。与CNCT19组相比，HDT/ASCT-CNCT19组患者在2周时CD8⁺ CAR-T细胞扩增明显更好，无论是比例还是绝对细胞数量(图4A、B)。此外，在1-4周时，HDT/ASCT-CNCT19组的CD4⁺ CAR-T细胞扩增明显优于CNCT19组(图4C)。两组的CD8⁺和CD4⁺ CAR^- T细胞扩增无差异(图4A-C)。此外，通过流式细胞术对Ki67（作为细胞增殖指标）进行评估。输注一周后，两组CAR-T细胞的增殖率均达到最高(图4D)。在HDT/ASCT-CNCT19队列中，大多数CD8⁺和CD4⁺ CAR-T细胞为Ki67+(分别约为80%和60%)，在输注后1周显著优于CNCT19队列(分别约为60%和20%)(图4D)。在两组中，CD8⁺和CD4⁺ CAR-T细胞的Ki67+细胞比例在第2周急剧下降至~20%，但第4周CNCT19队列中进一步下降，导致Ki67+细胞与HDT/ASCT-CNCT19队列相比显著较少(图4D)。在两组中，CAR^- T细胞均表现出较差的增殖能力(图4E)。

还检测了外周CNCT19的分化状态，因其与过继转移T细胞的细胞毒效应能力密切相关。各组CD8⁺ CAR-T细胞输注后主要分化为CCR7^-CD45RO⁺ T_EM和CCR7^-CD45RO^- T_EMRA亚群。值得注意的是，在输注1周后，HDT/ASCT-CNCT19组CD8⁺ CAR-T细胞和CD4⁺ CAR-T细胞中CCR7⁺CD45RO⁺ T_CM亚群的数量明显少于CNCT19组，而T_EM亚群的数量明显多于CNCT19组，表明HDT/ASCT-CNCT19组具有更好的细胞毒效应能力。然而，在HDT/ ASCT-CNCT19队列中，CD8⁺ CAR^- T细胞在1周时含有较少的效应记忆亚群，但有更多的终末分化效应T细胞。两组间CD4⁺ CAR^- T细胞的分化无差异。

还检测了循环CD8⁺ CAR-T细胞输注后的衰竭状态。如图4F所示，输注后4周，HDT/ASCT-CNCT19队列中CD8⁺ CAR-T细胞的PD-1⁺和PD-1⁺TIGIT⁺亚群的频率明显低于CNCT19队列。

输注后循环CD8⁺ CNCT19耗竭状态与患者结局的相关性

作者探讨了输注CNCT19后1-2个月，CD8⁺ CNCT19中PD1⁺和/或TIGIT⁺亚群存在与临床结果的相关性，两组患者合并分析。在CNCT19治疗后1-2个月CR/PR患者中，CD8⁺ CNCT19中TIGIT⁺亚群的频率显著低于未缓解（NR）患者，但在复发患者与NR患者没有差异(图5A)。同时，CR/PR患者的CD8⁺ CNCT19中PD-1⁺亚群的频率明显低于NR患者和复发患者(图5B)。值得注意的是，CD8⁺ CNCT19中PD-1⁺ TIGIT⁺亚群的频率与各组相关(图5C)，NR患者中PD-1⁺ TIGIT⁺亚群的频率最高，CR/PR患者中PD-1⁺ TIGIT⁺亚群的频率最低。

此外，根据两个队列(n=28)中所有患者CD8⁺ CNCT19中PD1⁺亚群的中位比例，确定31%为潜在相关值(临界值)。CD8⁺ CNCT19中PD1⁺比例<31%的患者(n=14)的PFS明显优于≥31%的患者(n=14, p=0.04)(图5D)。此外，基于两个队列中所有患者的中位数，CD8⁺ CNCT19中PD1⁺TIGIT⁺频率的临界值为8.6%，CD8⁺ CNCT 19中PD1⁺TIGIT⁺比例<8.6%的患者(n=13)的PFS明显优于≥8.6%的患者(n=15, p=0.0053)(图5E)。

总结

该I/II期研究共纳入25例适合移植的R/R LBCL患者，在HDT/ASCT后输注CAR-T细胞，联合治疗的ORR为92.0%，CR率为72.0%；2年PFS率为62.3%，2年OS率为68.5%。未观察到非预期毒性，CRS均为低级别，2例(8%)发生≥3级CAR-T细胞相关脑病综合征。对CNCT19体内行为的比较表明，与接受CNCT19单药治疗的患者相比，联合治疗组患者CNCT19细胞的体内扩增增强，长期耗竭形成减少。

该研究结果为HDT/ASCT联合CAR-T治疗R/R LBCL再添力证，证实治疗适合移植的R/R LBCL患者具有令人印象深刻的疗效，可改善CNCT19的性能，且具有良好的安全性。疗效的改善可能归因于，与CNCT19治疗相比，联合治疗可增强CNCT19的扩增能力，并减少CNCT19输注后的长期耗竭。考虑到该研究的单臂设计和病例数量有限，需要开展随机研究以比较联合治疗与CAR-T细胞治疗，可以为联合治疗的优势提供更有力的证据。

参考文献

Liu W, Zou H, Chen L, et al. Combinational therapy of CAR T-cell and HDT/ASCT demonstrates impressive clinical efficacy and improved CAR T-cell behavior in relapsed/refractory large B-cell lymphoma. Journal for ImmunoTherapy of Cancer 2024;12:e008857. doi:10.1136/ jitc-2024-008857