【衡道丨干货】病理基础——子宫内膜组织学

北京市密云区医院病理科辛春杨老师将通过标注详细、讲解清晰、简单易懂的图片、文字与思维导图，和小伙伴们一起从基础开始学习病理。

本期为大家带来的是子宫内膜组织学的病理基础知识。

 子宫的解剖结构

成年未经产的子宫是中空的梨形肌性器官，由膨大的子宫体和较小的子宫颈组成。两侧输卵管起始处连线水平之上的头侧子宫体部分称为子宫底。子宫底部与两侧输卵管子宫壁内部分相关的外侧区域为子宫角。子宫由厚的子宫肌层（覆盖浆膜和／或外膜）和海绵状的黏膜（即子宫内膜）组成。

子宫的解剖结构

 子宫内膜分层

子宫内膜分为基底层与功能层，功能层可分为致密层和海绵层。

一、基底层：

紧邻肌壁，基底层的形态相对稳定，腺体增殖活性弱，间质由致密的梭形细胞构成。

二、功能层：

位于基底层上部，随月经周期不断变化。

（1）致密层：

靠近表面的一层，由丰富的间质和少量的腺体组成；腺体几乎没有分泌活性。而间质对于激素刺激具有良好的反应，伴有明显的蜕膜反应并且可见许多颗粒性淋巴细胞。

（2）海绵层：

腺体多，分泌活性强。间质相对没有反应，除了紧贴螺旋小动脉的间质以外，不发生很好的蜕膜反应。

子宫内膜分层。致密层间质丰富，腺体稀少，海绵层腺体丰富，间质稀少

间质细胞梭形，深染（绿色标注）；腺体假复层，无分泌活性（红色标注）

子宫内膜基底层：由管状腺体构成，内衬单层-假复层上皮，核分裂象少见，无分泌活性。间质细胞为梭形，深染而又密集，无蜕膜样变。

 子宫内膜的组成成分

子宫内膜组成。表面上皮（红色标注）；螺旋小动脉（蓝色标注）；间质细胞（黄色标注）；腺体（绿色标注）

 子宫内膜上皮成分

表面上皮：

由单层的低柱状上皮细胞组成，对激素的变化反应不敏感，与腺体上皮相延续。

表面上皮细胞（蓝色标注）

腺上皮细胞组成：

增殖细胞和分泌细胞：是同一种细胞随着月经周期的不同阶段呈现不同的形态。

• 增殖细胞：高核浆比，拉长的“腊肠样”深染核，核仁不明显。细胞质稀少，一般为嗜碱性至双染性。处于增殖期时，细胞核呈假复层排列，并常见核分裂。

核分裂象（红色标注）增殖细胞（绿色标注）

• 分泌细胞：

（1）空泡分泌细胞：细胞核与增殖期细胞相似，细胞质内出现核下空泡。

（2）无空泡分泌细胞：核为圆形，空泡状，染色质分布均匀，有时可见明显的核仁，其细胞质均匀一致，嗜酸性，腔缘面常破碎。

空泡分泌细胞（绿色标注）

无空泡分泌细胞（红色标注）

纤毛细胞：纤毛细胞的形态和位置随着纤毛形成阶段的功能变化而变化。但细胞核保持相对恒定，呈圆形、核形光滑、空泡状，染色质细颗粒状。

• 透明细胞（纤毛细胞的早期阶段）：细胞邻接腺体基底膜，大致呈锥形，细胞质透明，核圆形，居中。此期为细胞质内纤毛。

• 成熟的纤毛细胞：细胞呈梭形至梨形，细胞质外形成纤毛。

成熟纤毛细胞（蓝色标注）；透明细胞（绿色标注）

 子宫内膜间质成分-细胞成分

子宫内膜间质细胞：

是间质的主要细胞成分，在月经周期的不同阶段，其形态表现有很大变化。

间质致密

间质水肿

间质前蜕膜化

不同阶段间质细胞的变化

蜕膜改变：特殊的苗勒型间质转化，充分发育时称为蜕膜化（例如妊娠期），部分发育时称为前蜕膜化（例如月经周期的分泌晚期）。蜕膜化的间质细胞胞浆丰富、胞界清晰，呈“铺砖样”改变。

间质蜕膜化（A 、B 图示妊娠期内的间质蜕膜反应。细胞质丰富，边缘清晰）

淋巴造血细胞：

子宫自然杀伤细胞(uNK ) ：

以前被称为“间质粒细胞”，是子宫间质细胞成分中占第二位的细胞成分，在分泌晚期和妊娠期最明显。uNK为圆形细胞，两叶核，细胞质淡染，内含嗜酸性颗粒，其免疫表型不同于血中的NK细胞。

其他白细胞：

包括中性粒细胞和嗜酸性粒细胞（月经期之前这两种细胞都非常少）、巨噬细胞、肥大细胞和T淋巴细胞（存在于整个月经周期，但在月经期前数量增多）。正常子宫内膜的基底层常可见淋巴滤泡。

浆细胞：

传统观点认为，子宫内膜中如果出现浆细胞，则提示为子宫内膜炎。但最近的研究认为子宫内膜标本中可以存在少量B淋巴细胞和浆细胞。

间质泡沫细胞：

核为豆形、胞质含有丰富脂质空泡，可能是变异的子宫内膜间质细胞。

uNK细胞（上图）；子宫内膜中的淋巴滤泡（中图）；间质泡沫细胞（下图）

 子宫内膜间质成分-血管

螺旋小动脉

子宫的血液供应：

子宫动脉→弓形动脉（子宫肌层）→放射状动脉（子宫肌层）→基底动脉（肌层内膜交界）→螺旋小动脉（内膜层）

螺旋小动脉对于不同水平的卵巢激素有反应：

• 增生期：螺旋小动脉几乎没有卷曲，而且局限于功能层的较深部位。有不规则的静脉网，常常与静脉交叉排列，形成静脉湖。

• 分泌期后期：螺旋小动脉变得突出。

• 月经前期：间质水肿被重吸收，螺旋小动脉的卷曲最为显著。

功能层中聚集的螺旋小动脉

 月经周期-增殖期子宫内膜

子宫内膜功能层随月经周期发生一系列规律变化，可分为月经期（第1至4天）、增殖期（第5至14天）及分泌期（第15至28天）。增殖期可分为早期增殖期、中期增殖期、晚期增殖期。

腺体短、直（右图）

早期增殖期（周期第4-7天）。腺体短而直，没有任何明显的扭曲，细胞核假复层，细胞核圆形至椭圆形，染色质致密。间质和腺体都有活跃的有丝分裂活动。

腺体略弯曲（左图），上皮假复层，见核分裂象（右图）

增殖中期（周期第8-10天）。腺体开始出现早期弯曲，并伴有间质水肿。增殖期腺体的核分裂和细胞核特征在增殖期的不同阶段通常相似。

腺体弯曲（左图），核分裂易见（右图）

晚期增殖期（周期第11-14天）。腺体明显弯曲。虽然可以看到水肿区域，但间质是细胞性和致密性的。腺体显示细胞核假复层，细胞核圆形至椭圆形，染色质致密。腺体和间质中存在核分裂。

 月经周期-分泌期子宫内膜

分泌期子宫内膜的形态学改变可分为4个阶段：间期、分泌早期、分泌中期和分泌晚期。

个别核下空泡（右图）

间期（15-16天）是指排卵和第17天排卵的明确形态学证据之间的48小时。腺体表现为增殖型核特征，可见有丝分裂像，腺体散在核下空泡。这种模式不能明确发生了排卵。

核下空泡（左图），核上空泡（右图）

早期分泌期：月经周期第17天（排卵后第3天）：由柱状细胞排列的弯曲腺体。均匀的核下空泡，形成“钢琴键”样外观。核分裂很少。间质疏松水肿。广泛的核下空泡是排卵的明确的形态学证据。（左图）

早期分泌期：月经周期第18天（排卵后第4天）：由柱状细胞排列的弯曲腺体。核下空泡仍然存在，但核上空泡化现在比核下空泡化更突出。间质水肿。（右图）

腺腔分泌物（右图）

分泌中期：月经周期第19天（排卵后第5天）。腺体不再显示细胞质空泡化，主要由柱状细胞排列，没有明显的细胞核假复层。核分裂象缺失。分散的腺体显示管腔内分泌物。间质是水肿性的。（左图）

分泌中期：月经周期第20天（排卵后第6天）。腺体与第19天相似，只是管腔内分泌物更突出。在第20天，有管腔内分泌物的腺体占腺体的大多数。（右图）

腺体更弯曲（左图），间质水肿明显（右图）

分泌中期：月经周期第21天（排卵后第7天）。腺体不规则但无锯齿。间质水肿加重。（左图）

分泌中期：月经周期第22天（排卵后第8天）。腺体不规则，但无锯齿。间质水肿最明显。可以看到分散的螺旋状小动脉。（右图）

血管周围间质发生前蜕膜化（右图）

分泌中期：月经周期第23天和第24天（排卵后第9天和第10天）。表面上皮下螺旋小动脉周围的间质先发生前蜕膜化，其余的间质仍显示水肿状态，二者形成明显对比。腺体不规则，可出现管腔分泌物变化。第24天，分泌衰竭开始。

表面上皮下间质发生前蜕膜化（右图）

分泌中期：月经周期第25天（排卵后第11天）。小片区域间质前蜕膜化。其它间质显示水肿状态。腺体不规则。

间质弥漫前蜕膜化

分泌后期：月经周期第26天（排卵后12天）。间质弥漫性前蜕膜化。有大量的颗粒状淋巴细胞。腺体分泌衰竭。

锯齿状腺体

分泌后期：月经周期第27-28天（排卵后第13-14天）。间质弥漫性前蜕膜化。有大量的颗粒状淋巴细胞。腺体有明显的锯齿。可见间质局灶性坏死。功能层的致密层和海绵层之间的分层已经变得非常突出。

 月经周期-月经期子宫内膜

左图：破碎的腺体（绿色标注），崩解的间质（红色标注）；右图：出血、炎细胞

月经期子宫内膜：月经周期的第一天，主要特征包括子宫内膜腺体明显碎裂；腺体分泌衰竭；没有任何有丝分裂象；大量的红细胞、中性粒细胞和其他炎症细胞（包括浆细胞和组织细胞）；以及显著的间质破裂。如果活检是在月经期开始或第28天晚些时候进行的，残留的前蜕膜化间质可能会突出；如果在月经后期获得，可能会看到增殖性子宫内膜碎片和月经期子宫内膜碎片共存。

间质球

月经期子宫内膜：显著的间质崩解是月经期子宫内膜的一个关键特征，其特征是凝结的间质细胞（所谓的蓝球）。间质凝聚物可能显示凋亡小体和分散的浆细胞。

 绝经后的子宫内膜

在绝经后年龄组，随着卵巢激素分泌的显著减少，子宫内膜失去了周期性刺激，变得越来越不活跃，逐渐萎缩。

只有表面上皮，间质致密（左图）；腺体小，稀少（右图）

绝经后子宫内膜：子宫内膜萎缩，萎缩的子宫内膜腺体稀少，局灶完全没有腺体，只有残留的表面上皮。间质富于细胞，或变成纤维性间质。

腺体扩张（左图）；上皮扁平（右图）

绝经后子宫内膜：一种晚期萎缩（称为“囊性萎缩”）的特征是囊性扩张的腺体，上皮细胞扁平，细胞质可辨认性极低。部分间质纤维化。

 子宫下段内膜

与子宫体相比，子宫峡部（子宫下段）对激素的反应性显著降低。腺体通常由具有弱增殖活性的柱状细胞构成，纤毛较丰富。间质细胞一般更为梭形，并且胶原纤维有所增加，细胞数量通常更少。

腺体不活跃（左图）；间质纤维化、纤毛丰富（右图）

参考资料：

1.《病理医师实用组织学》第5版。

2.《子宫颈及子宫内膜活检病理解读》第2版。

3.《女性生殖道病理学》。

4. Atlas of Uterine Pathology.

5. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, Seventh Edition.

6. Color Atlas of Female Genital Tract Pathology.