手术技巧：侧位透视下准确置入股骨髓内钉的拉力螺钉

头颈型髓内钉常用于治疗股骨近端囊外骨折。然而，头颈型髓内钉固定的术后并发症并不少见。其中，医源性的股骨骨折和近端拉力螺钉切出是最常见并发症。随着对股骨近端解剖结构的深入了解以及新一代内固定的改良，医源性骨折的发生率在不断降低。但是，拉力螺钉切出主要与手术医生的手术技术有关，而不是螺钉的设计。

因此，本文作者Brandon Steen医生等介绍了如何在侧位透视下把拉力螺钉准确置入股骨头中心，从而减少螺钉切出。

手术技巧

患者仰卧在ISO牵引床，通过胫骨结节或特殊的足靴固定器牵引患肢，健侧也套足靴置于患肢下(呈剪刀样)。

C臂机置于患髋对侧以远部分，并从远端跨过手术区域到患侧髋关节。旋转C臂机底座，使臂向头侧成角，跨过健侧大腿，影像增强器对准患侧髋关节中心，与股骨头大致成角30°~40°(头侧方向)。

这时候，患侧髋关节就可以彻底暴露在侧位透视上，避免了对侧髋关节和半骨盆的阻挡。显示屏这样调整方向也可以减少了股骨头和股骨近端骨干的重叠影响，进一步改善了透视效果。

置入髓内钉后，在髋部前后位透视下把髓内钉固定在可允许导针顺利打入股骨头中心或稍前方的位置上。然后，把影像增强器旋转到标准侧位上，与手术床平行。再把连接在髓内钉上的髓外夹具(extramedullary jig)旋转到透视野外，患侧髋部置于透视屏中央(图1)。

图1：髋部标准侧位片，影像增强器与地面平行，可见股骨干与股骨头倾斜对线。

把影像增强器沿着前后位旋转，直至髓内钉位置股骨头中心(图2)。这样可以使得拉力螺钉准确置入股骨头中心。

图2：旋转影像增强器至与股骨颈前倾角对线，使股骨头、股骨干与髓内钉在一条直线上。

把髓外导向器旋转至与影像增强器方向平行的位置，而髓内钉就位于锁定导向器透视影的中心。这时候，股骨头、股骨干、髓内钉和导向器就在一条线上(图3)。

图3：影像增强器固定好，把导向器旋入透视野，直至导向器位于髓内钉中心。这时候，股骨头、股骨干、髓内钉和导向器就在一条线上。

接着，就可以打入近端拉力螺钉套管，并在透视下再次确认上述标志仍共线。再把导针自股骨解剖旋转中心至软骨下方向进针至足够深度(图4、5)。

图4：侧位透视下，导针穿拉力螺钉通道至足够深度后，把影像增强器旋转至前后位，确认导针位置无误。

图5：股骨近端实时透视影像下，可见髓内针位于股骨中央，导针也位于股骨干和股骨头中心。

再把影响增强器旋转后标准的前后位，判断导针是否在正确位置。这时候，就可顺利钻出拉力螺钉通道，后续操作与标准手术方法一致。