问诊分析：一个半月三次CT外加一次PET，有必要吗？这个结节是否该手术？

前言：在网络上或门诊中，发现越来越多患者对频繁的CT检查充满对辐射影响的担忧，但不查怕耽误病情，查又怕辐射真的有影响。我一直的观点是病情是该复查，即使有所影响也得查；病情没那么急迫，则能少查就少查。虽有辐射，但真正的影响到底几何，其实很难有确切的统计或数据支撑，所以多虑也无益。前段时间有位问诊的结友，在从3月28号到5月11号近一个半月的时间里做了两次CT平扫，一次CT增强，一次PET-CT，而病灶是否良性还是恶性，医生仍没有给确切的意见。这我觉得就有点过于频繁了！我们来看看他的情况。

病史信息：

基本信息：

女性， 65岁。

问诊经历：

胸外科：7次；核医学科：1次；医学影像科：2次。

疾病描述：

2024年3月28日门诊ct查肺结节1.7*1.5cm。4月7日开始进口拜复乐注射液抗炎治疗14天后，5月11日复查ct。4月3日-4月13日住院检查，包括增强ct、petct、肿瘤标志物、肺癌七项抗体、血常规等项目。想请教的问题：1、目前看该病灶是倾向于恶性肿瘤，良性肿瘤，或炎症？2、目前倾向于尽快手术还是继续观察？3、如果最近手术的话，还需要再做petct吗？(4月7日已做过一次petct)，或者做其他检查代替？4、切除肺叶还是楔形还是肺段？一般还需做其他治疗(放化疗，靶向药)吗？怎么考虑？5、假如考虑良性肿瘤手术切除，只切肿瘤部分的话，大概会切多大的肺叶？

希望获得的帮助：

感谢叶主任，问题如前所述！

影像展示与分析：

先看2024年3月28号的影像：

病灶出现，混合密度，瘤肺边界稍糊。

大部分实性，远侧有磨玻璃成分，整体收缩力不明显。

灶内有小空泡征似的，边缘有毛刺征，但不是很锐利的那种。

近侧也有磨玻璃成分，整体上看有的边缘较为平直，收缩力与膨胀性均不显著，灶内有含气小空腔，显得像蜂窝状。

灶内空腔多个，内壁光滑，实性成分轮廓较清，边缘平直或略内陷，收缩力不强，膨胀性不明显。

灶内空腔是连续的，像支气管的样子。边缘少许磨玻璃影，略显糊。

毛刺显长，不够税利。

灶内密度不均，上图层面轮廓稍不清，瘤肺边界显糊。

到这层面，实性成分已经不多，灶内仍有小空泡的样子，整体轮廓较清。

可见支气管扩张的样子，灶内密度不均。

冠状位病灶大部分实性，附近有血管走行，但血管无明显被影响或牵拉，也无异常增粗。整体病灶显得缺乏收缩力，膨胀性也不明显。

矢状位见病灶边缘部位有支气管走行，灶内有小的低密度点状。而且支气管分布于病灶周围，与支气管扩张伴周围炎症是符合的。

再看2024年4月6号复查的增强报告以及最大层面图像：

天蓝色箭头示灶内有点状钙化，支气管征明显，实性成分较前有所缩小，边缘平直或略内陷，缺乏收缩力与膨胀感。

报告示不除外周围型肺癌。其实我是觉得不太符合的！

最后看2024年5月11号的复查CT图像：

灶内支气管扩张伴混合密度。

缺乏收缩力与膨胀感。

支气管扩张明显，少许磨玻璃密度，边缘平直。

支气管扩张向近心端延伸。

上图整个病灶看类似三角形，而且整圈都是扩张的细支气管，中间被扩张支气管围着的是实性密度的成分。

毛刺纤细，缺乏锐利性。

边缘区域也是有细支气管扩张的。

冠状位显示支气管扩张从近心侧到邻近胸膜侧全程都明显，中间这段有伴结节成分，结节缺乏收缩力与膨胀感。

实性成分，周围支气管扩张，缺乏膨胀性。

支气管扩张全程可见。

PET-CT结果：

我的回复：

右下这个病灶从3月份最开始的影像上看，整体缺乏收缩力，膨胀性也不明显，灶内以及病灶附近都有细支气管扩张，有的支气管扩张并不是紧邻病灶处，这说明其扩张不是病灶牵拉收缩的影响，而是先存在支气管扩张再产生阴影的可能性。这就为支气管扩张伴感染或慢性炎的发生存在了可能的解剖异常基础。另外病灶的毛刺不明显，虽然表面不光滑，但它给人的感觉是慢性炎，炎症的发生不均匀导致的，不是肿瘤生长不均那种分叶状。而且灶内有点状偏向钙化似的高密度。再从后续复查的影像来看，病灶虽没有完全吸收，但总体上感觉有所缩小好转，特别是将5月份的与3月份间隔时间最长的来对比的话。就算测量存在误差或人眼观察不是太准确，但至少是没有明显进展！同样抗炎治疗并复查无明显进展的，至少说明恶性的可能性就小了一些。结合相关检查包括PET-CT检查也无确切或非常倾向恶性的依据。所以我的判断基本上考虑局部的支气管扩张伴慢性炎。近期不建议再进行复查，可考虑间隔3-4个月再复查下，若能于周二上午来杭州市肿瘤医院复查靶扫描则更好。意见供参考！

感悟：

此例这些检查看似都必要的，但其实若确实是炎性的，这样的随访复查间隔是偏短了，病灶吸收好转，你也得让机体有个过程呀。当然了病灶真的是什么，不切下来化验谁也不能百分之百认定必是什么性质，但我想医生的诊断至少要非常有倾向性，一是不能啥也不能定，就要切下来化验才能确诊，开不开刀由患者自己定；二是前后随访对比要在细节上下功夫，再辅助以如果是良性或如果是恶性能否解释相应的影像改变方面有思考与判断。如果医生一点风险都不想担，而且患者选择手术还正中下怀，那样就不是纯粹的医生，而有其他目的考虑在里面。当然与患者沟通要讲清楚我为什么这样考虑，并尽可能解释清楚判断的依据。至于是不是要患者完全听懂那是强求不来的，最后的选择仍在患者手中。而如此例，如果我已经这样清楚的与他沟通并给出自己的意见与建议，他仍觉得不放心，很想手术。我们仍得充分告知自己是不建议其手术的，再说明手术带来的不利之处。还要再开，则一是说明患者太焦虑，二是不同医生意见不一致，三是我们的解释说明还没能让患者真正充分理解。