曲峰：踝关节不稳相关的踝周疼痛

踝关节面积虽小，却承载着身体所有的重量，运动形式的复杂多样，导致踝关节成为受伤的“高发地带”。踝关节扭伤是临床上最常见的运动损伤之一，约占运动损伤的15%。

在门诊接诊患者时，临床医生看到更多的是踝关节扭伤的症状，包括肿胀、瘀青，无法正常负重及关节不稳定等功能障碍。最常见的症状还要数疼痛。

急性踝关节扭伤诊疗

在典型的外踝扭伤中，瘀斑和压痛位于距腓前韧带（ATFL）和跟腓（CFL）韧带处。

急性踝关节扭伤因疾病失治、误治或积劳成疾导致陈旧性踝关节扭伤，其主要危害是后期的慢性踝关节不稳，慢性踝关节不稳（CAI）可分为功能性不稳定（CFAI）、机械性不稳定（MAI）。相关文献显示，20%～40%的踝关节扭伤可能演变成慢性踝关节不稳。

距骨软骨损伤

距骨软骨损伤在踝关节扭伤和骨折中的发生率高达50%。距骨软骨损伤是最常见的踝关节相关损伤。距骨软骨损伤一方面可引起局部应力增加，导致软骨下骨骨小梁微小骨折，骨细胞坏死液化形成囊肿。另一方面撞击会产生软骨和软骨下骨板裂缝，在负重时由于压力增加，滑液渗入微裂缝，致病变扩大，在某些情况下也会形成囊肿。液体的压力刺激神经纤维，神经末梢产生会产生疼痛。

踝关节不稳患者的足踝疼痛症状虽然普遍存在，但疼痛的原因却并非如此典型。踝关节不稳患者疼痛部位并不仅发生在止点及踝前间隙，导致踝关节疼痛的原因也是复杂多样的。

跗骨窦综合征

患者踝关节长期不适，外踝尖前下方深压痛，血清学检查阴性，有踝扭伤病史，排除其他损伤后基本可以做出跗骨窦综合征的诊断。跗骨窦综合征患者存在组织纤维化、局部筋膜增生水肿嵌顿，甚至并发软骨损伤。

跗骨窦综合征目前没有精确具体的定义，病理改变对疾病的描述最终归结于疼痛。患者可能有类似的症状表现，其病因却千差万别。跗骨窦综合征可能与后足骨结构异常、附骨窦周围软组织紊乱有关。

跗骨窦充满滑膜、脂肪组织和纤维组织，增生的滑膜容易引发滑膜嵌顿，造成跗骨窦高压的疼痛。

韧带与脂肪组织垫共同起到稳定足踝的作用，项韧带限制后足内翻，跟距骨间韧带防止过度外翻。患者在不同损伤机制作用下，可判断哪个韧带受损，损伤的韧带是造成跗骨窦疼痛的直接原因。不同因素引发的慢性炎症和纤维组织浸润，骨间或项韧带部分撕裂，同样可导致骨窦症状。

慢性机械性踝不稳有时表现不典型，查体易忽视。慢性踝关节不稳持续存在，导致距骨相对活动增加，在狭小的空间内刺激滑膜增生，产生滑膜水肿、嵌顿，同时也会引发软骨损伤。

足踝不稳来源于本体感觉减退和韧带损伤；疼痛来源于软骨损伤、跗骨窦滑膜增生。患者韧带修复后，随着稳定性加强，跗骨窦症状可能慢慢缓解。但鉴于很多原因也可以诱发症状，同时为更快缓解疼痛，开展功能锻炼，曲峰教授团队认为，可以先解决跗骨窦滑膜增生，修复软骨损伤，修复韧带损伤，必要时做包括人工线带在内的加强，或韧带重建。

踝关节扭伤和韧带损伤引起的关节不稳定约占跗骨窦综合征病因的70%～86%，其余30%的病例可能由炎症反应和足踝畸形引起，例如类风湿、高弓足和扁平足等。

跟距骨桥

跟距骨桥是附骨联合的一种，是指跟骨与距骨之间的异常连接，并由此导致后足的活动受限。附骨联合在人群中的发生率为1%～2%，其中，23%～47%是跟距骨桥。

骨桥由于异常的应力和活动受限，导致距下关节的活动度减少。距下关节是后足活动的“减震器”，如果“减震器”功能障碍，走不平坦的路面，所有的应力都会反映在踝关节上，最终导致踝关节韧带“超载”。距下关节僵硬导致的腓骨肌痉挛，以及骨桥对踝管刺激等，都会导致疼痛。对于这种相对极端的情况，行跟距骨桥切除术，可恢复距下关节的活动。只有在恢复距下关节活动后，关节液的周期性压力才会恢复，关节软骨代谢方可好转，避免关节软骨过早退变，减轻疼痛。

曲峰教授强调，针对这样的患者，不能单纯止痛，而要找到背后问题根源加以处理。

腓骨肌腱

足踝疼痛问题，如果视野再放大一点，从跗骨窦区向外延伸，还可以看到另外一个“高危地带”，就是腓骨肌腱。腓骨肌腱疼痛的比例非常高，文献指出，44%～77%慢性踝关节不稳的患者伴有腓骨肌腱的病变。

踝关节的稳定性由动态稳定性和静态稳定性共同构成。韧带、关节囊以及胫骨和腓骨构成的踝穴是静态稳定结构，周围的肌腱是动态稳定结构。由于过度使用腓骨肌腱代偿稳定性而造成的损伤，待足踝稳定性恢复后会自行好转，但存在较严重腱鞘炎症或肌腱炎症的患者适用关节镜探查。

曲峰教授得出经验，如果患者没有撕裂，仅仅是炎性表现，在恢复稳定性、充分休养的前提下，4至6周腓骨肌腱症状多可自行缓解；如果患者想更早地恢复运动，手术介入可作为一个选项。

软组织撞击

软组织撞击，多表现为踝前间隙外侧疼痛。踝前间隙外侧疼痛需关注Bassett韧带（下胫腓联合前联合下束）。腓骨外旋、外移时，Bassett韧带是紧张的。如果踝关节不稳，走路的时候势必有距骨向前脱位的倾向，这个倾向虽然肉眼不易察觉，但会不停地撞击Bassett韧带，导致其增生和血肿。

当患者出现踝关节的不稳，若伴随着下蹲疼痛，理疗效果不佳，活动后踝关节酸痛，下胫腓联合处压痛阳性，需考虑是否伴有下胫腓联合损伤。关节镜下下胫腓分离超过2.5 mm可作为直观证据。这类患者解决其疼痛问题需同时稳定下胫腓联合。

上述患者在临床中易漏诊误诊，他们往往做过甚至翻修过踝关节韧带，但症状没有缓解。曲峰教授强调，造成漏诊的主要原因之一是下胫腓联合损伤经典筛查试验外旋应力试验和背伸挤压试验灵敏度不足50%，存在假阴性的情况，要在不明确的病史当中，寻找蛛丝马迹，警惕非典型症状。

下胫腓联合的损伤可采取刚性固定或弹性固定。如果患者扭伤时间并不长，可采取刚性固定，刚性固定时通过下胫腓联合紧密结合，形成下胫腓之间的瘢痕化连接；如果是陈旧性损伤，刚性固定存在内固定取出后下胫腓联合再次不稳的风险。事实上，陈旧性损伤愈合是非正常的，没有新鲜的创面去形成瘢痕化连接。此时弹性固定就更合适。弹性固定可以留在体内代替韧带。所以固定方式的选择没有更好或更坏一说，适合患者损伤情况最重要。

踝前间隙内侧疼痛，除软骨损伤，还有哪些可能？

膝关节滑膜皱襞患者在旋转挤压时或者在活动时有绞锁、疼痛现象，在活动后稍有缓解。有一部分慢性踝关节不稳的患者也有类似的情况，复盘核磁检查可发现滑膜增生，有明显的条索状纤维深入到胫距关节之内。遇到这种患者，通过踝关节清理把踝关节皱壁去除掉，疼痛便可得到明显改善。

撞击：处处可能发生

临床上，还有很多撞击伤没有受到足够关注。踝关节扭伤以后，很多人内踝的疼痛在内踝间下方。此时，X光片很可能看到内踝为“尖对尖”的表现，为什么会这样？足踝长期外侧的不稳定，导致内翻扭伤，使内侧撞击形成骨赘。患者存在关节面损伤，软骨成片脱落，大量的纤维增生。这种疼痛单靠韧带修复是难以解决的。

小结

曲峰教授从内到外介绍了有可能发生踝周疼痛的原因。踝关节不稳后的疼痛是其主要表现，但是背后可能存在其他不同的病因，如果不能挖掘出这些病因，疼痛恐怕难以解决。