乳腺癌，作为危害女性健康的“杀手”之一，严重威胁着女性的身体、心理以及家庭。2018年世界卫生组织（WHO）统计报告指出，乳腺癌的全球发病率和死亡率均位列女性恶性肿瘤中第一位。在发达国家，乳腺癌的发病高峰年龄在50-65岁。而在我国平均发病年龄则在40-49岁之间，并且呈现出年轻化的趋势。如何提高乳腺癌的治疗效果、改善生存质量以及提高生存率，已经不单单是医学问题，更是影响国民生计的社会性课题之一。乳腺癌的早期诊断不仅可以为患者提供多样化的治疗方案，并且它直接影响了患者的预后情况。提早发现并积极治疗可以大幅度减轻患者的治疗痛苦和精神创伤。那么，我们是否可以通过早期筛查而对乳腺癌防患于未然呢？又或者，我们该如何去做一个正确、符合我们自身条件的早期筛查呢？这些问题已经成为近三十年来，生物医药界争相研究的一大热点。截至目前，医学界广泛认可并常用的乳腺癌筛查方法有三种：1.乳腺钼靶X线摄影检查
是目前为止欧美国家诊断乳腺疾病的首选检查方法，具有简便易行、诊断结果可靠，且图像分辨率高、重复性好的特点。此外，钼靶X线检查可以不受年龄、体形的限制，并且敏感度较高（约98%）。
然而，对比大部分欧美女性 “脂肪型乳腺”的特点，亚洲女性的乳房则普遍表现为相对“致密”：具有脂肪少、腺体多的特点；而钼靶X线摄影检查对致密型乳腺癌病灶显像敏感度较低（46-56%），且漏诊率偏高。
图片来源：http://gangabreastcare.com/mammography.php目前临床上，乳腺超声检查常与钼靶X线联合使用。超声检查可以一定程度上弥补X 线对于微小病灶的遗漏，并且更适合乳腺组织密集的亚洲女性群体。目前除了传统的手持式超声检查，还有新兴的自动乳腺超声检查（ABUS）。相比较而言，ABUS可以有效减少传统手持式超声产生的人为因素（经验、技术、个性化操作等导致的误差）的影响，减少对操作者的依赖性，从而提高乳腺癌检出的准确率。传统的手持式超声检查（左）；自动乳腺超声检查（右）图片来源：https://www.cancerresearchuk.org & https://newjersey.jeffersonhealth.orgMRI检测可用于筛选乳腺癌高危群体。最近研究表明，MRI敏感度要高于钼靶X线，并且可以通过早期筛查、有效地降低乳腺癌死亡率。但是对于拥有致密型乳腺的群体，可能会增加假阳性的概率。图片来源：https://www.breastlink.com/services/breast-imaging/breast-mri/近日，一项针对英国乳腺癌患者群体早期筛查的年龄试验的相关结果发表在国际著名杂志《柳叶刀-肿瘤》，并在学术界引起了广泛的讨论热潮。这项研究始于1990年，在随后的7年时间内，共计160921英国女性（39-41岁）以1:2的比例随机分配到干预试验组（即从加入研究起，每年进行一次X线钼靶检查）和对照组（根据英国国民健康服务中心制定的标准和建议，50岁以后开始筛查）。根据随后的10年随访结果显示，试验组女性（40岁开始进行每年筛查）50岁之前的乳腺癌死亡率和对照组（50岁以后进行筛查）相比，显著降低25%。然而，随着试验（随访）时间的延长（超过10年），两组之间乳腺癌死亡率的差异则变得不再显著。研究期间（从随机分组到随访结束）的累积乳腺癌死亡率（图A）：40岁开始筛查的女性（红线）与50岁后的群体（蓝线）相对比，50岁前乳腺癌死亡风险更低；然而，两组的累积乳腺癌发生率没有明显差异（图B）。这项研究的主要负责人、伦敦女王玛丽大学、沃尔夫森预防医学研究所的Stephen W. Duffy教授认为，这项研究的结果对未来乳腺癌的预防和治疗意义非凡：“这项漫长的随访研究试验证明了50岁之前的筛查可有效降低乳腺癌的死亡率，虽然生存获益主要体现在头10年，但从长期来看，这种低死亡率会持续存在着，相当于每一千名接受提早筛查的女性，就会有一人的生命得到挽救”。此外Stephen W. Duffy教授还强调“与过去30年相比，现如今我们有更多更先进的设备，这意味着此项研究带来的实际益处和临床实践效果可能会比这项研究本身的结果更加振奋人心”。![]()
然而，这项研究也引起了诸多质疑，甚至不乏批评的声音。美国加利福尼亚大学助理研究员Vinay Prasad指出，虽然研究人员观察到早期筛查似乎可以降低乳腺癌的死亡率，但是收效甚微，早期筛查似乎并不足以对“乳腺癌死亡率的降低”产生令人信服的促进作用。即便带来的生存获益，也会在过度诊断产生的负面影响（患者焦虑、假阳性概率、价格高昂等问题）之下显得微不足道。丹麦科克伦研究所所长Karsten Juhl Jørgensen教授也指出，自从这项研究开始实施之后，得益于乳腺癌的治疗方法大幅度地改善、英国的乳腺癌死亡率已比以往下降了一半。虽然目前还不能判断这些里程碑式的治疗方法是否、又或者如何对乳腺癌早期筛查的获益产生影响 （是否成为了干扰因素？），但就目前的情况来看，早期筛查带来的绝对获益是微乎其微的，因为并没有太多患者的生命因为早期筛查而得到了拯救。他同时提出了思考：“毕竟40岁之前乳腺癌的死亡风险很低，我们必须要考虑是否应该把群体筛查项目产生的昂贵开支用到其他更合适的地方”。多伦多大学达拉兰纳公共卫生学院的Anthony Miller教授同样在点评中提到，这项试验还不足以解决当前“是否应该更早地进行乳腺癌筛查”的问题，因为试验本身并没有设置空白对照组（未在任何年龄段接受筛查），导致整体试验缺少特异性。截至目前，对于乳腺癌群体筛查的起始年龄还未得到统一。国际上普遍推荐的起始年龄为40-50岁：美国癌症协会（ACS）建议筛查的起始参考年龄为45岁；美国预防服务工作组则是推荐筛查起始年龄为50岁。![]()
在我国，由于乳腺癌发病年龄相对较早，而且大部分女性乳房组织相对致密等原因，筛查时间和方式应另当别论。根据最新的中国乳腺癌筛查指南（2019年版本）指出，40-70岁的一般风险女性，应每1-2年进行1次乳腺X线检查;70岁以上女性每1-2年进行1次乳腺X线检查。致密型乳腺女性推荐X线与B超联合检查。存在家族史、具有高风险的女性，筛查起始年龄可提前至35岁，并每年进行1次乳腺X线检查、每6-12个月进行1次乳腺超声检查、每6-12个月进行1次乳腺体检，必要时每年进行1次乳腺MRI。由于我国幅员辽阔，并且各地区经济、环境、医疗资源以及技术水平差异较大等客观因素的存在，笔者认为，当务之急需要进行大规模、设计完善的研究计划并加以实施。应当对存在家族史、具有高患病风险的女性进行长期随访，并与低患病风险的女性群体进行对比，实施科学的对照研究。与此同时，应当有针对性地制定出符合中国女性的乳腺癌筛查指南，最终提高中国女性乳腺癌的治愈率和患者的生存率。1. Duffy, Stephen W., et al. "Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality (UK Age trial): final results of a randomised, controlled trial." The Lancet Oncology (2020).
2. Moss, Sue M., et al. "Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality in the UK Age trial at 17 years' follow-up: a randomised controlled trial." The Lancet Oncology 16.9 (2015): 1123-1132.
3. Wise, Jacqui. "Breast cancer: study claiming that screening women in their 40s saves lives “found the opposite,” say critics." (2020).
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