GUCS 2014 ：前列腺癌治疗进展撷英

2014年泌尿生殖道癌症研讨会于一月二十九日至二月一日在圣弗朗西斯科举行，这次会议汇聚了超过3100名来自世界各地的泌尿生殖系统恶性肿瘤领域的医务工作者。会议摘要与讨论为医学界提供了最新的临床与基础科学研究数据，它们会对未来的患者管理产生重要影响。

会议进行中，ASCO就热点问题采访了纽约Memorial Sloan-Kettering癌症中心泌尿外科前主席T. Scardino博士，以及Cedars -西奈医疗中心放射肿瘤学主席FASTRO博士。

关于PSA筛查

您对前列腺癌筛查目前持何种态度？

Scardino：目前筛查方法中存在着一些问题，一旦得到解决，利用前列腺特异性抗原(PSA)筛查前列腺癌的项目将会马上得到国家筛查项目管理部门的支持。中年男性（45岁–50岁）的PSA平均水平是比其家族史和种族更为有效的前列腺癌终身风险的预测因素。PSA预测前列腺癌死亡风险的作用变得越来越明显，与此同时临床实践中也会越来越多地采用中年人的PSA水平作为调整风险筛查强度和持续时间的参考因子。

年龄值在45岁到50岁之间的人群若PSA水平低于本年龄段的中位值，则可每5年检查一次PSA水平，直到60岁。若60岁时PSA水平低于中位值，则不必进行进一步的筛查。PSA中等水平(1–3 ng/mL)的男性其筛查频率可比目前的每2到4年一次少一些，以减少假阳性风险。而PSA水平高于3 ng/mL的男性可进行进一步的评估，包括一系列标志物如phi（前列腺健康指数，贝克曼库尔特）及4K (four-kallikrein)评估方案（这两项方案均可改善PSA检查的特异性并减少活检需求），之后才需要考虑活检。

上述新检验指南可使许多PSA水平升高的男性避免活检，且随访安全而无遗漏高级别癌症的风险。除前列腺癌抗原3(PCA3)之外，还需开发新的尿分子标志物以更好的判断哪些PSA水平升高的男性需要进行活检。

关于影像学研究

关于前列腺癌的影像学研究您有哪些看法？

Scardino：成像技术将会出现更多的进展，特别是磁共振成像（MRI）技术，当它作为多参数检查技术用于癌症检出时表现出相当的精确度。多参量MRI技术不仅可以用于PSA水平升高的男性人群以确定哪些需要活检，还可与超声消融或MRI指引技术联合，变全身性随机活检技术为靶向活检技术。

MRI联合分子正电子发射断层扫描（PET）成像技术将会更精确地检出具有临床意义的前列腺癌症，将会带来更可靠的局部分期信息、治疗方案（手术或放疗）、以及精确的肿瘤定位和有效的局灶切除。更令人振奋的是，术中前列腺癌光学成像技术将有利于对癌灶更完全的切除（为避免良性PSA反应，需要挽救性放疗），以及对累及局部淋巴结作靶向切除，一旦有前瞻性研究明确了淋巴结清扫术的治疗价值，这一技术手段的临床意义就会突显出来。

关于局部治疗

您能讨论下当前前列腺癌的治疗观念吗？

Scardino：目前存在的前列腺癌局灶消融技术多种多样，包括激光消融，光动力消融，高强度聚焦超声消融，冷冻消融，和电穿孔消融等。以上治疗路径已经证明可完全消融前列腺局灶，而与根治性手术或放疗相比，前者对患者的性功能、泌尿及肠功能的影响小得多。

消融治疗的不足之处是我们还不能精确地判断前列腺局部癌灶的位置、大小及范围，以及其生物学潜能。但更好的解剖成像（MRI）和分子成像技术将会克服这个难题，因而如果有设计良好的临床试验确定局部消融的临床获益，那么前列腺部分消融术将会比肾部分切除术更易于接受。

关于分子图谱分析

如何利用分子图谱管理前列腺癌？

Scardino：一旦在前列腺内检出癌灶，就会面临艰难的决策：是采用积极监测的策略，还是立即采用根治性手术或放疗？对于基于标准的临床病理学检查难于做出决策的病例，可通过对肿瘤生物学潜能的评估或对肿瘤侵袭性水平的评估来做出决策。

目前商业化的前列腺癌分子分析技术手段有多种，包括Genomic Health (Oncotype DX)和Myriad (Prolaris)提供的RNA分析技术以及多种还在研发中的技术手段。

关于积极监测

请为我们描述一下目前前列腺癌积极监测策略的作用？

Scardino：在上述技术创新的推动下，积极监测技术的应用将得到迅速推广，并将很快应用于超过一半的前列腺癌患者的护理。这些患者可得到长时间的安全监测护理，直到癌症出现侵袭性特征的证据才给予治疗。

无论针对患者特征（年龄和合并症）还是肿瘤特征（等级、生物侵袭性和成像特征），临床试验都将会更清楚地定义积极监测策略的适用标准，当然，也有相当多的患者经积极监测发展为更具侵袭性的前列腺癌，这些患者就需要确定性的治疗手段，考虑到癌症细胞的对数性增长率，随访超过10年的幸存者的风险可能会增加。

关于根治性前列腺切除术

根治性前列腺切除术用于前列腺癌治疗的进展情况如何？

Scardino：根治性前列腺癌手术将会变得更加复杂和更加有效，将会有更高级别的前列腺癌患者选择进行根治性手术。随着检查方法（包括癌症术中成像技术）的改善，更宽范围的淋巴结清扫术将会成为常规做法，而淋巴结清扫术的治疗价值也将更加明显。

大囊外肿瘤完全消融术的出现使得功能保留性根治性前列腺癌切除术变得更加有挑战性。神经移植术替代海绵窦切除的技术进步以及强化尿道远端括约肌的方法将变得更加重要。综合治疗方案证明可有效治愈局部侵犯或有限转移前列腺癌患者，原发性肿瘤切除手术也将更加容易接受。

前 列腺癌全身性治疗药物出现了惊人的进步，出现了一系列新药，包括潜在的新型抗雄激素药物enzalutamide [ Xtandi ]、睾酮合成抑制剂（阿比特龙[ Zytiga ]），经典的化疗药物包括紫杉醇，多西他赛和卡巴他赛[ jevtana试剂盒]）、免疫治疗药物疫苗Sipuleucel-T[Provenge ]和检查点阻滞剂药物伊匹单抗 [ Yervoy ]和抗PD-1抗体等，它们可与根治性手术联合用于无法通过单一局部治疗治愈的局部广泛性疾病和有限转移疾病患者的局部病灶的治疗。

关于放疗的进展

在新时代前列腺癌放疗领域出现了哪些改变？

Dr. Sandler：生殖泌尿系统肿瘤（大部分为前列腺癌）放疗领域经过20年的发展，已经由涉及大部分前列腺癌未累及的盆腔局部肠的粗放式放疗，发展为高度靶向地照射前列腺本身及其周围有限腺外组织的精确放疗。这导致急性和慢性合并症的显著减少。

有 趣的是，虽然老旧的二维路径使用大放射野治疗骨盆淋巴组织，研究显示这些大射野由于不能精确定位因而无法充分地将整个前列腺置入射野。定位不精确的部分原 因可能是不能很好地适应前列腺的运动。利用现有的技术，我们可以做到使射野面积更小，更协调、更精密地进行放疗，同时改善疗效，减少照射剂量。

关于体部立体定向放射治疗

体部立体定向放射治疗前列腺癌的疗效如何？

Dr. Sandler：放疗技术的进步使得外射束的概念出现了变化。而传统的放射生物学技术提示，分割治疗的风险-获益比更好，治疗小体积癌灶的精度更高，这导致体部立体定向放疗低分割5次路径的发展。

如果治疗部位的体积太大或投射不精密，那么五次分割放疗的强度足以导致更大的泌尿生殖系统毒性。然而，已有非常多的单中心研究对前列腺癌体部立体定向放疗进行评估。

美国放射肿瘤学会表示，数据显示前列腺癌的放疗技术已经非常成熟，对于某些低危或中危疾病患者，SBRT可考虑作为合适的替代性疗法。因此，在接下来的两年时间里，鉴于五次分割放疗较长期治疗策略的方便性，前列腺癌体部定向放疗的使用有望大幅增加。