如何落实首部医保监管条例 专家从“保、医、患”三方面给出建议

5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下称《条例》）即将施行。今天（22日），中国医院协会医保专委会常务委员廖祖达等专家向记者介绍该条例时表示，由于上海于2011年就开展了先行先试，有一定的经验基础，因此对国务院发布的《条例》在各省市的落实，从“保（经办机构）、医（医疗机构）、患（参保人）”三方面提出以下建议：

对“保”方的建议

一是坚持依法治国的理念，加强依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

二是运用信息技术手段为支撑，提高监管能力和水平运用智能审核管理工具对定点医药机构、参保人进行智能审核，把违规行为控制在事前，防患于未然。

三是加强医保监管法制宣传，通过志愿者、健康大讲堂、宣传栏、短视频等多种形式开展宣教，认清骗取基金、出借医保卡、医患联手骗取医保基金是违法犯罪行为，增强全社会维护医保基金安全就是维护参保群众自身生命安全和身体健康的意识。

对“医”方的建议

一是加强医院精细化管理，从医疗质量控制、医保费用审核、物耗成本管控、综合绩效评价等“多管齐下”，医院内部的医保部门应与临床科室共同梳理出各病种适宜的诊疗规范与用药规范，减少过度医疗，但也要避免推诿重患与救治不足的问题。

二是通过HIS系统大数据管理确保《条例》落到实处，建设“医保监督预警统计系统”，将医疗保障基金监管的要求注入到信息系统中，在未来的应用中系统将进一步的完善自身功能。比如数据管理以及一旦发生差异数据后的快速反应，数据的呈现方式，同比和环比的比较等等，在此基础上实现全范围的筛选、拦截与控制，达到事半功倍的效果。

三是医疗机构是执行各项医保政策、制度、规章的重要阵地，是医保服务的一线窗口，医务人员的医疗服务行为直接影响《条例》的落实效果。当医务人员因对医保政策的不理解或者出于对个别患者的同情而损害了广大参保人权益时，医疗保障基金监管的难度将大大增加。医院内部医保部门要加强医务人员培训，加强法制观念，提高知法守法意识。若医务人员理解了医保政策的初衷是为了保障更广泛参保人的基本医疗权益，才能主动提高医疗保障基金使用的效益，发挥每一个医务人员的“医疗保障基金监督员”作用。同时结合《全国医院医疗保险服务规范》定期进行督查，及时发现问题，做到预防为主，把问题和苗头控制在萌芽状态。

对“患”方的建议

部分参保人不珍惜医保基金，贪图小利，侵占国家和社会利益，恶意骗保，会造成医保基金损失巨大和医疗资源的严重浪费。还有些参保人法治意识淡薄，遵法意识不强，认为医保基金不用白不用，个人利益和道德准则没有法律、法规的约束。医保基金是人民群众的“治病救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线，关系到每一位参保者的切身利益，不容任何人侵犯。参保人员要树立主人翁意识，从我做起，珍惜医保权益，维护基金安全，自觉遵守相关法律法规，抵制并主动检举欺诈骗保行为，使用好、维护好“治病救命钱”。