【痛弧征】肩峰下撞击综合征的诊与疗

痛弧征

敏感度很高。让病人外展肩关节，疼痛通常于外展45至90度时出现，在超过120度后减轻或消失。

2.Neer 征

患者取坐位，检查者将患者手臂摆放在肩胛平面，被动抬高手臂并使肩关节内旋，如出现疼痛即为Neer征阳性。

3.Hawkins-Kennedy 征

患者取坐位，使患肩前屈90度后再内旋，这时，肱骨大结节进入喙肩韧带下方，若出现疼痛则为阳性。说明存在肩峰下撞击。

4.空罐试验(Jobe试验)

患者坐位，上肢外展90°、前屈30，拇指朝下，检查者施力抵抗外展，患侧同健侧对比若出现肌力减弱和不足，则为空罐试验阳性。

辅助检查

1.X片

常规拍摄肩关节正位及冈上肌出口位X线片。

典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度。

2.B超

主要对肩袖、二头肌腱和肩峰下滑囊等进行检查。

3.MRI

主要对肩袖、二头肌腱、盂唇、滑膜、软骨和肩峰下滑囊等结构进行检查。

六、诊断

诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征，治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能。必须对肩关节进行详细检查，不能通过某一个体征或试验结果确立诊断。

首先应检查压痛部位，压痛经常位于肩峰前外缘，二头肌腱沟及肩锁关节。当肩关节后伸内旋时，可以在肩峰前缘触摸冈上肌腱止点部。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。多数患者肩关节主动活动无受限。

Nikolaus等提出，满足以下五项标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征。

①肩峰前外缘压痛；

②上肢外展时痛弧征阳性；

③与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；

④Neer撞击试验阳性；

⑤肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。

七、治疗

（一）保守治疗

针对肩关节撞击综合征的保守治疗，急性期应用超短波、超声波等理疗设备针对痛点进行镇痛、消炎处理或者口服、局部外用消炎镇痛药物。

（二）运动训练

症状减轻后逐步开始采取运动疗法的干预，主要包括松解紧张的软组织和激活肩周薄弱的肌群，通过肩关节稳定性训练能有效帮助恢复肩关节的活动度和建立良好、协调的运动模式，从而减轻疼痛症状。

具体方法如下：

1.伸展

当胸肌绷紧时，它可以把肩关节向前和向下拉。这个姿势会减少肩关节中骨骼之间的间隙，并导致更多的肩部撞击。通过伸展胸肌，可以减少肩膀上的张力，这将为这些肌腱创造更多的活动空间。

• 做这个练习，给自己找一个敞开的门，把前臂放在门框上时，需要把手臂举成直角。

• 可以把上半身，头，和胸部倾斜向前倾斜。

• 应该可以感觉到胸部肌肉在靠近肩膀的前部有一个伸展。

2.靠墙伸展

我们经常发现，患者无法将手臂举过头顶而不影响颈部和上背部姿势。这个练习可以帮助保持脊椎挺直，手臂举过头顶。这样可以使肩胛骨自由移动并减少冲击。

• 在这个练习中，需要倚靠在一个干净的墙壁上。

• 双脚分开与肩同宽，背靠墙壁。

• 靠在墙上，使头部，上背部，和臀部接触在墙面上，在整个练习过程中保持与墙壁的接触。

• 现在把手臂举到一边，靠墙，手肘成90度角，沿着墙壁滑动手臂，直到它们在头顶上笔直，然后回到起始位置。

3.泡沫轴拉伸

如果能把手臂举过头顶，同时保持一个直立的姿势，就可以开始锻炼身体保持良好的姿势习惯，让肩膀自由地移动。

• 这个练习需要一个泡沫滚轴。

• 朝脊柱方向躺在泡沫滚筒上，后脑勺靠在泡沫滚筒上。

• 接下来，把手平放在两边，保持手臂伸直，用手臂做一个半圆到头顶的位置（类似于雪地天使）。

• 可以试着让手腕后部保持一直接触地面。

4.胸部旋转

上背部旋转是一系列动作的关键基础（投球、挥杆、在车内系安全带等）。这个练习隔离了上背部的运动，所以不会要求肩膀在旋转时做所有的工作！

• 要做这个练习，先用手和膝盖保持跪姿。

• 屁股向后靠在脚跟上，将一只手肘放在地上，另一只手放在脑后。

• 将放在脑后的手臂向上旋转，保持在顶部2秒钟。

• 应该感觉到肩胛骨之间的伸展。

5.肩胛骨俯卧撑

强壮的上背部使肩胛骨更靠近脊柱，这将阻止肩膀向前和向上滑动造成肩膀撞击。

• 在这个练习中，需要做一个高支架式的姿势（如果难度太大，也可以跪着）。

• 在整个练习过程中，保持肘部/手臂处于伸直。

• 把肩胛骨挤在一起，然后尽量分开，分开肩胛骨时，想象一下把地板推开了。

6.“I”型姿势、“Y”型姿势和“T”型姿势

这些姿势，可以以各种方式激活你的上背部肌肉是一个很好的方法，让它们靠在脊椎上，防止肩部撞击。

• 这个练习有三个部分，面朝下趴在地板上，用耳朵抬起手臂（这是“I”位置），拇指指向天花板。

• 然后把手臂向上举向天花板，挤压肩胛骨。

• 在“Y”位置和“T”位置重复此操作。

7.阻力带外旋

• 用阻力带做成一个环，将双手套在环内。

• 手掌相对，手肘固定在身体两侧，前臂朝前。

• 将双手向外分开，手肘依旧固定在身体两侧。

（三）手术治疗

经过正规保守治疗3~6个月，患者的症状不缓解，可采用手术治疗。

• 手术采用肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩锁关节骨赘切除。

• 如果肩锁关节退变严重，可行锁骨远端切除，开放肩峰成形术的疗效已有报告，随着肩关节镜手术方法的不断发展，关节镜肩峰成形术也愈普遍。

通过肩关节镜进行“肩峰下减压术”或“肩峰下成形术”。与切开手术比较，肩关节镜手术的优点主要表现在：

• 手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快；

• 可同时检查盂肱关节，发现关节内合并损伤，并给予相应治疗；

• 可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度。

肩关节镜下肩峰减压术的手术步骤：

• 经后入路镜入肩峰下间隙，肩峰外侧入路入刨刀及射频，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面，明确肩峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂；

• 射频切断或部分切断喙肩韧带；

• 肩峰外侧入路入磨钻，磨平肩峰前缘；

• 肩峰外侧入路入关节镜，后入路入磨钻，将已切除部与未切除部之间的嵴磨平。