任光辉教授 | 乳腺癌外科治疗的热点问题探讨

近年来乳腺癌的发病率逐年上升，已位居女性恶性肿瘤的首位。乳腺癌治疗不仅是一场与疾病的较量，也是一次对美丽与健康的追求。乳腺癌腔镜微创手术、保乳根治术以及假体再造等治疗方法为乳腺癌患者带来新的希望和选择。在本次采访中，我们有幸邀请到南方医科大学深圳医院的乳腺外科专家——任光辉教授，就乳腺癌外科治疗的热点问题进行了深入探讨。

问题1：随着腔镜技术的兴起，乳腺癌的腔镜手术治疗也开始飞速发展。请简要介绍一下乳腺癌的腔镜微创手术，与传统开放手术相比，其优点主要体现在哪些地方？

任光辉：

与传统的手术相比，腔镜手术日益被广大乳腺外科的医生所接纳，并且这几年腔镜手术推广的速度非常快。腔镜手术之所以被大家接纳，可能有以下几个原因：第一，其安全性相对较高；第二，其美观度较高；第三，手术中的操作性少，出血风险低；最后，其恢复较传统手术快。

腔镜手术的这些优点得益于腔镜器械的进步，也得益于目前对乳腺肿瘤的整形观念的进步。

问题2：循证医学的数据表明，保乳手术的切缘状况与同侧乳腺局部复发密切相关，也是决定患者二次手术率的重要因素，请谈谈您是通过什么方法进行切缘评估的，如何判断是否需要进行二次手术？

任光辉：

关于乳腺癌保乳术后复发，实际上，复发率在各个文献报道、各个医院报道是不一样的。从总体的文献报道来看，复发率大约为5%—15%，这是因各个医院、各个地区而异的，并没有一个特别明确的数据。我认为影响保乳的复发率有以下几个点。

第一，术前评估适不适合保乳是影响术后复发的一个非常重要的因素，也会影响到切缘的取材。众所周知，如果肿块过大或者在中央区离乳头乳晕比较近的地方，或者是同一象限或不同象限有小的病灶，我们在手术前没有发现的，这些都会影响保乳成功的概率。因此，我认为术前详细地评估适不适合做保乳是非常重要的。

第二，手术切缘切多少的问题。首先来说，要保证肿瘤有一个完整的、安全的边界，不能因为扩大切除会影响乳腺的外形而缩小手术范围，这是影响切缘最大的一个因素。再者，在正常的情况下手术切缘该怎么取也是影响保乳是否成功、术后是否复发的很重要的因素。目前来说，国内切缘取材法主要采用的就是取切缘，然后快速冰冻；国外的墨汁染色法、快速石蜡法或者是印片细胞法，这些在国内可能开展的相对都少。切缘快速冰冻主要有两个方法，第一个是肿瘤切缘取材法，第二个就是残腔取材法，这两个方法到底哪个比较好，实际上并没有一个固定的说法，但是大家可能会采用残腔法多一些。于我而言，我除了常规的5个点以外，还会通过增加残腔切缘的取点数，降低假阳性和假阴性率。比如我们常规就取12点、6点、3点、9点这四个边缘切缘，我可能会增加3-4个点，增加10点、1点、2点的位置，或者4点、8点的位置也去做一个切缘。通过增加切缘的点数来降低假阴性率或假阳性率，这个是我目前认为最行之有效的一种方法。

总体来说，切缘是影响保乳成功至关重要的因素，但也不是唯一的因素。贯穿整个乳腺癌手术的治疗，包括乳腺癌术前评估、手术中如何精准切取，把肿瘤位于整个切除范围的正中间。再者，就切缘处理的这几个方法可能是影响我们保乳是否成功很重要的因素，如果手术切缘是阳性的情况下，那就需要做一个扩切，我们不能为了保乳而保乳。目前来说不断地扩大二次切缘，甚至进行三次扩切，往往最后对我们保乳是有影响的。如果说传统的保乳有外形变化，我会毫不犹豫的会把腺体切完。目前来说保留乳头乳晕的皮下腺体的全切再去做假体的置放重建也能达到保乳的效果。

问题3：乳腺癌保乳根治术后，还需要采取什么治疗以提高患者的疾病控制率和治愈率？如何预防复发？这些治疗措施对患者的生活质量有何影响？

任光辉：

保乳后采取什么治疗措施能降低复发率？乳腺癌其实是个综合治疗，因此保乳后按照乳腺癌的初步治疗方案如期进行就可以了。

保乳跟全切不一样的地方在于保乳是一定要去做放疗的，那么在放疗期间，就是我们在手术中会对保乳的区域做一个钛夹的标记，这样的话给放疗的人员会带来一定的便利，可以很精准定位到放疗的区域。后续关于乳腺癌综合治疗的每一个环节，如果经过评估后有需要都是不可少的，比如说化疗、内分泌治疗甚至靶向治疗等一些综合治疗的手段。

那么这其中哪一些治疗对病人有相对的影响呢？实际上这个跟保不保乳关系并不是很大。比如说我们做的保乳，需要放疗的我们仍然需要放疗，那么放疗就可能给病人带来一定的副作用。这个不是因为保乳导致的，而是这个治疗的方案本身就包括给病人带来相应的影响。当然，放疗可能对保乳本身的手术切口或多或少会有一定的影响，如放疗以后的局部皮肤会有改变，可能出现发硬、水肿甚至在短时期会出现放射后的灼伤，但这些通过时间的延伸其实都是可以慢慢恢复的。

问题4：乳腺癌术后乳房再造分为假体再造和自体组织移植再造，两者的优缺点分别是什么？在临床中，您如何根据不同的患者制定个性化的乳房再造方案？

任光辉：

目前，乳房再造成了乳腺癌治疗中不可或缺的一个环节。其根本原因在于，第一，乳腺癌的预后相对来说比较好，随着新的治疗方式的进步，包括新药的进步，乳腺癌预后越来越好；第二，技术的进步，比如说血管吻合技术，人工补片材料学的进步也会推动相应的技术进步。

目前乳房再造分为假体再造和自体组织移植再造两个模块，假体的优点在于可操作性更强，不需要拆东墙补西墙，因此手术难度相对要低，门槛相对要低，推广性要强很多。对于自体来说，就是拆东墙补西墙，把身体另外一处的组织移到乳腺上，首先从这个角度来说手术难度相对要高，特别是比如说大家现在做的游离皮瓣DIEP，这种腹部脂肪的移植去做乳房重建相对来说不确定性是比较多的，比如说血管吻合的不确定性，即便是吻合了血管以后，在血管恢复的过程中间仍然有很多不确定，因此它门槛相对比较高。所以，自体的开展还需要医院丰富的资源支持。

目前来说，自体和假体在我们科室都有开展，假体占的比例较高，大约有70%-80%，甚至接近90%，而自体仅占有10%左右。自体里面背阔肌为首选，腹直肌或者是DIEP这种手术的数量相对较少。

如何选择乳房再造方案取决于患者的情况、患者的意愿以及医生自身对科室技术的认可和把控。其实两种方案有一定的重叠性，比如乳腺不是很大的情况下用假体或者背阔肌自体都是可以的；当乳房非常大的情况下，我们有可能会选择联合，比如说背阔肌联合假体；如果是做过改良的患者想做乳房再造就只能选择自体。因此，不同场景下选择适合患者的不同方案取决于患者本人的情况、患者的意愿以及医生的技术储备，这三者要结合起来考虑。

问题5：乳腺癌假体再造后出现包膜挛缩这种不良现象的概率如何？在您的实践中，出现这种情况您通常如何处理？

任光辉：

包膜挛缩是乳腺癌假体再造最严重也是最让病人痛苦的一个并发症，总体来说发生率在10%到30%，特别是在放疗以后可能会出现高达20%到43%，归纳起来有几点原因。首先，就是材料的原因，有资料显示光面假体出现包膜挛缩要比毛面的几率高，硅胶的假体可能比盐水的假体出现的几率低。其次，跟患者本身有关，大约占10%的原因。再者，跟医生的手术操作、术后相应的一些处理有关，比如说术后出血、感染是包膜挛缩很大的诱因，特别是感染，在假体旁形成了菌膜。最后，就是跟术后的一些治疗方式和采取的方法有一定的关系，比如说一步法和两步法，有资料表明两步法出现包膜挛缩的概率要高于一步法，另外放疗也是产生包膜挛缩一个非常重要的原因。

放疗为什么会产生包膜挛缩？其实机制并不是特别清楚，报道显示可能跟纤维化有一定的关系，或者跟手术中采取的方式有关系，比如说胸肌前放假体还是胸肌后放假体也有一定的影响。大家往往认为可能胸肌前的包膜挛缩率要高于胸肌后，但从文献报道来看恰恰是相反的。这些都是引起包膜挛缩的一些客观原因。

那么一旦出现了包膜挛缩应该怎么处理呢？其实包膜挛缩分成四个分度，一度二度通过调整时间或者是揉捏，随着时间的推移会有好转和恢复。我们主要针对的是三度和四度，实际上三度四度判断起来很容易，手握住有疼痛感、触之是僵硬的，这种情况可能需要干预。包膜挛缩其实并没有特别完美的干预方法，把挛缩的包膜打开或者把假体取出就是总的处理原则。