文献荐读｜梁寒教授：腹腔镜前哨淋巴结导航应用于早期胃癌胃保留术

目的

比较腹腔镜前哨淋巴结导航手术(LSNNS)和腹腔镜标准胃切除术(LSG)的术后并发症、长期生存率和生活质量(QOL)。

方法

580例术前诊断为IA期胃腺癌（≤3 cm）患者被随机分配接受LSG或LSNNS。主要研究终点为3年无病生存期（3y-DFS）。次要研究终点包括术后并发症、生活质量、3年疾病特异性生存（3y-DSS）和3年总生存（3y-OS）。

手术方案

在随机分配后6周内进行手术。LSG组，根据韩国胃癌治疗指南进行了腹腔镜胃切除术和淋巴结清扫术。LSNNS组中，对SNB阴性的病例行保胃手术(术中内镜下粘膜切除术、内镜下全层切除术、楔形节段切除术)，吲哚菁绿和锝-99m人血清白蛋白双重示踪技术用于检测前哨淋巴结。前哨淋巴结活检（SNB）采用剥离整个哨盆的方法而不是对淋巴结行穿刺活检，以减少假阴性。哨盆定义为示踪剂显示的淋巴结2 cm范围区域，而不是淋巴结站。如果SNB结果阳性，或SNB结果阴性但保胃手术在技术上很难实施，则进行标准胃癌根治手术。

结果

2013年3月27日至2016年12月28日共有580名患随机入组(图1)。其中527例纳入修改意向治疗人群(LSG组269人；LSNNS组258人)，详细的研究纳入和排除情况。（参考图1）

图1：研究流程图

LSG组和LSNNS组的患者和肿瘤特征具有可比性（表1）。在LSNNS组中，有210例（81%）患者进行了保胃手术。

在中位随访期，LSG组和LSNNS组的3y-DFS率分别为95.5%和91.8%（差异：3.7%；95% CI，-0.6至8.1）（图2）。

LSNNS组有3例复发患者，5例异时性胃癌行标准根治手术。两组中各有2例远处转移患者均行姑息性化疗（表2）。

LSG组和LSNNS组的3y-DSS率和3y-OS率分别为99.5%和99.1%（P =0 .59）及99.2%和97.6%（P=0 .17）（图3和图4）。LSG组19.0%患者发生术后并发症，LSNNS组15.5%的患者发生术后并发症（P =0 .294）。与LSG组相比，LSNNS组的体能更好（P =0 .015），不适症状更少（P=0.001），并且营养状况得到改善（补充图2，图3，图4，图5）。

结论

对于3y-DFS, LSNNS与LSG相比，未显示出非劣性，差值为5%。然而，在3y-DSS和3y-OS方面，复发/异时性胃癌接受补救手术后，两组无显著差异。长期生活质量和营养状态方面，LSNNS组更具优势。

主编评语

近年来，早期胃癌检出率逐渐升高，且早期胃癌的5年生存率超过95%。胃癌手术向精准化、微创化、保功能方向发展。

目前早期胃癌的微创手术方式主要包括两种：

1.对于术前评估无淋巴结转移者可考虑内镜下切除。

2.伴有淋巴结转移者需行腹腔镜下胃部分切除联合胃周淋巴结清扫。

术前精准判定有无淋巴结转移及淋巴结转移的范围成为手术的关键，能否更精准的识别和清扫转移淋巴结，进一步缩小胃切除范围，并改善长期生存者的生活质量成为研究热点。

研究者们提出，前哨淋巴结活检技术应用于早期胃癌，应用淋巴示踪技术显示前哨淋巴区域，活检阴性者有望接受保胃手术并缩小淋巴结清扫范围。但是不同研究报道的前哨淋巴结活检的假阴性率差别较大（7%-46%），使得前哨淋巴结活检技术具有争议。另外，保胃手术后残胃异时性胃癌的发生不可忽视，需要密切监测和进一步治疗胃癌的高危因素，如幽门螺杆菌感染，已被报道与内镜下切除后异时性胃癌的发展有关。

本研究指出早期胃癌，应用前哨淋巴结示踪技术行保胃手术后，复发/异时性胃癌接受补救手术，与首次接受根治术相比，3y-DSS和3y-OS方面，两组无显著差异。长期生活质量和营养状态方面，保胃手术组更具优势，为早期胃癌缩小手术切除范围和精准清扫前哨淋巴结区域提供有利证据。